• Aufbau von spezialisierten Schlaganfallstationen einschließlich eines „Stroke Teams“ und einer adäquaten „Infrastruktur“ innerhalb und außerhalb der Klinik;
  
• Intensive Schulungsmaßnahmen in allen Berufsgruppen im Projektverlauf und projektbegleitend;
  
• Telemedizinische Vernetzung durch High-Speed-Datenübertragung mit gleichzeitiger Videokonferenz und digitaler Bildübertragung zwischen den regionalen Krankenhäusern und den Schlaganfallzentren;
  
• Optimierung von Verlegungen für Schlaganfälle, die einer Maximalversorgung bedürfen.

Als regionale Kooperationskliniken sind die Krankenhäuser Bad Tölz, Burglengenfeld, Cham, Dachau, Ebersberg, Eggenfelden, Freising, Kehlheim, Mühldorf, München- Pasing, Rosenheim und Straubing in das Projekt eingebunden. Mit Ausnahme der Kliniken in Rosenheim und Dachau mit neurologischen Abteilungen werden die neu etablierten Schlaganfallstationen durch internistische Abteilungen geführt. Im Rahmen des Projektes bestehen darüber hinaus Kooperationen mit den neurochirurgischen Versorgungseinrichtungen und den weiteren überregionalen Stroke Units der Versorgungsregion. In den Kooperationskliniken werden ca. 5000 Schlaganfallpatienten pro Jahr behandelt.

Übergeordnetes Ziel des TEMPiS-Projektes ist eine fl ächendeckende Qualitätsförderung der Schlaganfallbehandlung in Krankenhäusern ohne spezialisierte Stroke Unit. Daher wurde die Einrichtung von Schlaganfallstationen mit dem Ziel einer Erreichbarkeit von 30 min in allen Bereichen der Projektregion geplant.

In den Schlaganfallstationen werden eine intensivierte medizinische und pfl egerische Therapie sowie eine frühe rehabilitative Behandlung mittels einer Zuschaltung von Pfl ege- und Therapeutenstelle durch die Kostenträger fi nanziert. Die neurologische Besetzung des Telekonsildienstes in den Schlaganfallzentren wird ebenfalls von den Krankenkassen getragen. Die Kosten für die Telemedizineinrichtungen werden vom bayrischen Sozialministerium im Rahmen der High- Tech-Offensive anteilig übernommen. Die notwendigen Investitionen baulicher und apparativer Art fi nanzieren die teilnehmenden Krankenhäuser selbst. Eine Effi zienzanalyse wird durch die Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe gefördert.

Im Projektvorlauf wurde bereits seit Juli 2002 in allen beteiligten Kliniken eine mehrtägige schlaganfallspezifi sche Fortbildung aller beteiligten Berufsgruppen durchgeführt. Ergänzt wird das Trainingsprogramm durch zentrale Fortbildungsveranstaltungen, wie z. B. Kurse für transkranielle Dopplersonographie und Hospitationen durch Mitarbeiter der Kooperationskliniken in den Schlaganfallzentren. Projektbegleitend fi nden gemeinsame Visiten, Fallbesprechungen und Seminare statt.

Zusammen mit den neurologischen Universitätskliniken in München wurden Algorithmen für die Schlaganfallbehandlung im Sinne sog. „Standardized Optimized Procedures“ entwickelt, die interdisziplinäre Leitlinien für die Teams der Schlaganfallstationen darstellen. Die Rettungsdienste der Regionen werden durch Fortbildungsveranstaltungen und Informationsmaterial mit einbezogen.

Jede der Kooperationskliniken ist über einen Telemedizinarbeitsplatz in einem eigens dafür vorgehaltenen Raum mit den im wöchentlichen Rhythmus wechselnden Schlaganfallzentren angebunden. Telemedizinische Vorstellungen einschließlich einer Patientenuntersuchung mittels Videokonferenz und digitaler Bildübertragung werden bei vereinbarten Indikationen (z. B. mögliche systemische Thrombolyse, Schlaganfall mit Bewusstseinsminderung, klinisch progredienter Schlaganfall) durchgeführt.

Die Datenübertragung erfolgt über einen Multiplexanschluss mit bis zu 30 parallelen ISDN-Kanälen, so dass bei hoher Videoqualität eine rasche Übertragung der CT-MRT-Bilder auch simultan durchgeführt werden kann. Nach telefonischer Anmeldung im Schlaganfallzentrum wird die Telefonkonferenz innerhalb von Minuten aufgebaut. Im Rahmen des Telekonsils wird gemeinsam das weitere Prozedere festgelegt und gegebenenfalls frühzeitig eine Verlegung in eine spezialisierte Behandlungsinstitution eingeleitet. Nach jeder Videokonferenz wird den Kooperationskliniken ein Konsilbefund elektronisch zugeleitet.

In den teilnehmenden Kliniken ist eine neurologische Konsiliartätigkeit vollbzw. teilschichtig geregelt, so dass alle Schlaganfallpatienten über den telekonsiliardients hinaus vor Ort neurologisch beurteilt werden.

Ein Jahr TEMPiS – Netzwerk zieht erste erfolgreiche Zwischenbilanz

Nach einem Jahr Projektlaufzeit und über 2100 ausgewerteten Telekonsultationen zeigen sich erste beachtliche Erfolge. So sind z. B. der Nutzungsgrad und die Vernetzungsintensität international einmalig, fast jeder zweite in den Regionalkliniken behandelte Schlaganfallpatient wurde telemedizinisch vorgestellt. 95 % aller Patienten konnten in ihrem Krankenhaus kompetent weiter behandelt werden, 5 % wurden gezielt in ein Schlaganfallzentrum oder eine Neurochirurgie verlegt.

Die Akzeptanz ist sowohl bei Ärzten als auch Patienten hoch, die telemedizinische Zusammenarbeit wird als Bereicherung empfunden, die Patienten fühlen sich sicher. Angenehmer Aspekt für die Patienten ist eine kürzere Verweildauer, für die Krankenhäuser heißt das Einsparung bei direkten Behandlungskosten. Daneben haben sich die Indikatoren für eine hochqualitative Schlaganfall-Behandlung wie Therapiehäufi gkeit und Durchführung der notwendigen Diagnostik durch die Bank verbessert. Das in Berlin und Brandenburg ansässige Unternehmen MEYTEC GmbH Informationssysteme realisierte im Rahmen des Gesamtkonzeptes in allen Kliniken spezifi sche Netzwerkkomponenten, Arbeitsplatzrechner, Videokonferenzsysteme mit hochwertigen, fernsteuerbaren Videokameras und drahtlosen Mikrofonen für die Ärzte und lieferte auch die für das Zusammenwirken notwendige Bildtransport- und Bildbearbeitungssoftware auf dem DICOM – Standard. Eine besondere Herausforderung stellte die Übertragung von CT-Daten und die gleichzeitig durchzuführende Videokonferenz über einen gemeinsamen Datenkanal dar.

Um die Effektivität der Schlaganfallbehandlung nach dem TEMPiS-Projekt zu untersuchen, werden in einer Vergleichsanalyse 5 repräsentative TEMPiS-Kooperationskliniken und 5 Krankenhäuser entsprechender Größe, regionaler Struktur und apparativer Ausstattung verglichen. Dabei werden alle Schlaganfallpatienten, die bei Aufnahme neurologische Ausfälle zeigen, nach Aufklärung sowie Einverständnis in die Studie aufgenommen. Die Patientenrekrutierung und Erfassung des Schlaganfallschweregrades wird durch geschulte und bzgl. des NIH-SS zertifi zierte Mitarbeiter mit dem Ziel einer möglichst vollständigen Erfassung der aufgenommenen Patientendaten durchgeführt . Die Dokumentation der epidemiologischen Daten(u. a. Wohn- /Pflegesituation vor Ereignis, Risikofaktoren, Vorerkrankungen), der Diagnostik- und Therapiemaßnahmen sowie des akutstationären Verlaufs erfolgt nach dem Muster des Bayrischen Arbeitskreises zur Qualitätssicherung für die Schlaganfallbehandlung.

Die statische Auswertung erfolgt mittels der in einer zentralen Datenbank dokumentierten anonymisierten Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzes.

Das Projekt wird nach Vorliegen aller Ergebnisse der Pilotphase wesentliche Impulse für den weiteren Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologie in der Telemedizin auslösen und dann gegebenenfalls auch Akzeptanz in weiteren Regionen finden.

• Herstellerübergreifende Übertragung im Internet über Email (DICOM Supplement 54) • Standardisierte Verschlüsselung z.B. über OpenGP/PGP
  
• Direktübertragung (DICOM-Storage/ Hipax-Protocol) z.B. über ISDN, Modem
  
• Externer Zugriff auf die Datenbank des Telemedizinservers
  
• Optionale Auswahl befundrelevanter Bilder
  
• Wavelet-Kompression
  
• Automatische Weiterleitung der empfangenen Daten
  
• Befundübertragung
  
• Telekonferenzen
  
• Web-Technologie
  
• PACS-Anbindung über DICOM
  
• Punkt-zu-Punkt Übertragung von Arbeitsplatz zu Arbeitsplatz
  
• Telemedizin-Gateways für die vollständige Abwicklung aller telemedizinschen Anforderungen eines Krankenhauses

• Login
  
• Benutzergruppen
  
• Zugriffsrechte
  
• Postfächer
  
• Rückruf-Mechanismus
  
• Verschlüsselung der Daten
  
• Zugriffsprotokoll

Referenzen

Als einer der führenden Hersteller von Telemedizinsystemen hat die Steinhart Medizinsysteme GmbH bereits viele Projekte im In- und Ausland realisiert. Ihre Software wird in fast 4000 Installationen in 46 Ländern weltweit eingesetzt. Die zufriedenen Ärzte und Klinikmitarbeiter bestätigen dabei die zukunftsorientierte Arbeit des südbadischen Software-Hauses. Eine Referenzliste ist auf Anfrage erhältlich.

Zertifi zierung

Die Hipax Telemedizin-Software erfüllt die hohen Ansprüche des Medizinproduktegesetzes. Steinhart Medizinsysteme GmbH ist vom TÜV zertifi ziert nach der Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte und hat ein Qualitätsmanagement- System eingeführt gemäß den Anforderungen der DIN EN ISO 9001 und ISO 13485.

Im Zuge des GKV-Modernisierungsgesetzes wurde die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) beschlossen. Die Ausgabe der eGK an alle Bundesbürger soll ab dem 1.1.2006 erfolgen. Schon heute gibt es eine Anwendung, welche einen Großteil der geplanten freiwilligen eGK-Funktionalitäten abdeckt.

Die vita-X Gesundheitsakte ist eine von den behandelnden Ärzten gemeinsam gefüllte elektronische Gesundheitsakte mit dem Ziel, die medizinische Historie eines Patienten lebenslang zu verfolgen und festzuhalten (www.vita-x.de). Sie ist die erste einrichtungsübergreifende, intelligente Gesundheits-, Notfall- und Patientenakte, die aus den Einträgen verschiedener Praxisverwaltungssysteme (PVS) gespeist wird. Der Datentransport erfolgt auf der Grundlage des XDT-Standards, den alle PVS verbindlich als Kommunikationsstandard verwenden.

Das Konzept

Der Patient meldet sich über seinen Hausarzt bei vita-X an und erhält per Post seine Karte und eine PIN. Diese PIN ermöglicht ihm, selbstbestimmt zu entscheiden, wem er seine Gesundheitsakte mit z. B. Diagnosen, Befunden, Arzneimittelverordnungen und Therapien aus verschiedenen Praxen und Kliniken zugänglich machen will. Um die Daten vom vita-X-Server abrufen zu können, benötigt der Arzt einen weiteren „Schlüssel“, seinen elektronischen Arztausweis. Nur in dieser Kombination sind die Daten für den Arzt rekonstruier- und verfügbar.

Optimaler Datenschutz

Vom Arzt gemeinsam mit dem Patienten ausgewählte Daten werden automatisiert aus der Karteikarte des PVS verschlüsselt übertragen und anonym auf dem Datenserver in der Gesundheitsakte gespeichert. Auf der Karte selbst werden nur das Verzeichnis der Behandlungen, die Zugriffsinformationen und der Schlüssel zur Wiederherstellung abgelegt. Die dezentrale Speicherung erreicht also einen optimalen Datenschutz. Dazu erlaubt die Kombination aus der Chipkarte und dem vita-X-Server die Speicherung einer unbegrenzten Datenmenge in der Gesundheitsakte. Der bei allen neuen Anwendungen im Gesundheitsbereich geforderte hohe Datenschutz-Standard ist für vita-X durch den Landesbeauftragten für den Datenschutz in Rheinland-Pfalz bestätigt worden.

Vorteile Patient

Mit vita-X ist der Patient der bestimmende Teilnehmer im elektronischen Informationsaustausch und der Mittelpunkt der Vernetzung der behandelnden Ärzte. Er hat die Hoheit über seine Daten; über seine PIN kanalisiert er allein die Eingabe der Informationen und den Zugriff auf seine Daten. Egal, ob er den Arzt wechselt oder umzieht, den Schlüssel zu seinen Daten führt er mit der vita-X-Karte immer mit sich. Durch die Prüfung von Arzneimittelinteraktionen, Kontraindikationen und die Vermeidung von Doppeluntersuchungen oder Mehrfachverordnungen profi tiert er von einer deutlich verbesserten Behandlungsqualität und trägt aktiv zur Kostensenkung bei.

Vorteile Arzt

Auch der Arzt profi tiert davon, wenn sich sein Patient für die elektronische vita-X Gesundheitsakte entscheidet. Durch die Verbesserung der Dokumentation und des Informationsfl usses wird die allseitig geforderte Qualitätssicherung unterstützt. Bei der aktiven Anwendung der Gesundheitsakte wird der anfängliche organisatorische Aufwand auf lange Sicht durch den Zeitgewinn bei vielen administrativen Praxisabläufen wieder amortisiert – letztendlich zu Gunsten der ureigensten Aufgabe des Arztes, der Versorgung der Patienten. Der Forderung nach einer einfachen Handhabung wurde in der Entwicklung durch die Übernahme der Daten aus der Kartei des PVS Sorge getragen. Eine manuelle Eingabe der Daten ist somit nicht notwendig.

vita-X im Einsatz

Ab Ende 2004 ist vita-X erstmals im Praxiseinsatz. In der Region Trier initiiert das Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit RLP gemeinsam mit der KV Trier ein Modellprojekt zur eGK. Das notwendige technische Know- How stellt die Firma CompuGROUP Health Services GmbH mit ihrer vita-X Anwendung. An dem auf insgesamt 18 Monate angelegten Projekt sind 40 Ärztinnen und Ärzte, zehn Apotheken, zwei Krankenhäuser und ca. 10.000 Versicherte beteiligt. CompuGROUP Health Services entwickelt bereits seit 2000 die elektronische vita-X Gesundheitsakte. Hinter CompuGROUP Health Services steht die Muttergesellschaft CompuGROUP Holding AG. Als Marktführer in der Informationstechnologie für das Gesundheitswesen in Deutschland macht sie eine zügige fl ächendeckende Verfügbarkeit von vita-X bei Haus- und Fachärzten möglich.

Paradigma für die Integration Radiologischer Bilder und Befunde in die Gesundheitsakte

Peter Stritzke, Uwe Eissing


Ausgangssituation in Deutschland

Am 1. Januar 2004 ist das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV – Modernisierungsgesetz) oder kurz GMG genannt in Kraft getreten. elektronisches Rezept (§267, Abs.5), Heilberufsausweis2, Gesundheitskarte (eGK §291a) und elektronische Netze sollen dazu dienen, Mitgliedern der Gesundheitsberufe und dem Bürger gemeinsam geführte elektronische Akten (§68) zur Verfügung zu stellen. Dies betrifft ca. 70 Millionen Versicherte, 270.000 Ärzte , 77.000 Zahnärzte; 22.000 Apotheken, 2000 Krankenhäuser und 300 Krankenkassen, die im Zusammenwirken mit den Selbstverwaltungsorganen unseres Gesundheitssystems aufgefordert sind, sich bis 2006 an der Umsetzung des GMG zu beteiligen [1]. Es besteht Einigkeit darüber, dass im Sinne der Sicherheit, der Datenerfassung, der Verfügbarkeit und Verarbeitung immenser Datenmengen durchgängig interoperable IT-Systeme und Infrastrukturen im Gesundheitswesen geschaffen werden müssen. Zur Abschätzung der Risiken, die in der Umsetzung der zu schaffenden Rahmenarchitektur liegen [2], stellt man mit Interesse fest, dass in anderen europäischen Ländern Konzepte veröffentlicht werden, die mit den Inhalten des GMD in weiten Teilen und vielen Aspekten identisch sind [3]. Eines der wichtigsten Punkte ist die gemeinsame (europäische) Auffassung, die Rechte und die Position des Patienten durch die Gesundheitsakte stärken zu wollen. Während man in Deutschland einen hohen Bedarf in der Erforschung von Schnittstellen, Benutzeroberfl ächen, Gateways, der Planung einer telematischen Infrastruktur sowie Durchführung von groß angelegten Modellvorhaben durch die Etablierung von Initiativen und Industriekonsortien wie bIT4health [12] sieht, werden in Frankreich im Kontext mit der Einführung des shared electronic patient records (EPR) in erster Linie Problemfelder im sozialen und mentalen Umfeld der Beteiligten Institutionen und Bürger genannt. An zweiter Stelle werden Probleme bei der Finanzierung und erst an dritter Stelle technische Probleme genannt.

Für die im weiteren Sinne zu telemedizinischen Projekten angesiedelten Bemühungen um den Aufbau einer fl ächendeckenden Gesundheitsakte wurden in den letzten zehn Jahren in der Bundesrepublik erhebliche öffentliche und private Fördermittel ausgegeben. Frank Warda und Guido Noelle [4] stellen in einer Metaanalyse von mehr als 190 Telemedizinprojekten fest, dass gut 1/3 der bekannten Projekte öffentlich gefördert werden. Trotz reichlicher Aktivitäten und zunehmender Zusammenarbeit der Interessengruppen aus Industrie, Ärzteschaft, und Selbstverwaltungsorganen dominiert in Deutschland eine skeptisch-pessimistische Stimmungslage [5]. Dabei werden vordergründig technische Gründe genannt, warum das GMG nicht umgesetzt werden kann. So befürchtet die KV-Nordwürtemberg ein zweites Toll Collect und schreibt [6]: „Termin für Gesundheitskarte nicht zu halten“ und weiter: „bislang hat das beratende Industrie- und Wirtschaftskonsortium dem Gesundheitsministerium noch keine tragfähige technische Lösung für alle Ärzte und für die rund 70 Millionen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und zehn Millionen privat Versicherten vorgelegt. Deshalb verfolgt die KV-Nordwürtemberg ihr eigenes Projekt eCommunication für Vertragsärzte“. Die Situation ist auf der anderen Seite gekennzeichnet durch eine langjährige Geschichte von Publikationen, wissenschaftlichen und industriellen Foren, die eine intensive Auseinandersetzung mit dem Zustand unseres Gesundheitswesens und den neuen Zielsetzungen belegen (siehe Veranstaltungen der GMDS [7], und [8].

Vergleich der heute bekannten Systeme und Projekte

Seit Mitte der 90iger Jahre gibt es eine ganze Reihe von ernst zu nehmenden Grundlagenprojekten, die im Sinne des GMG zur Gesundheitsakte hätten avancieren können. Stichworte sind Cobra-3, DOXX, CHIN-OWL, PaDok, VCS. Guido Noelle und Uwe Eissing haben diese Systeme eingehend verglichen [9]. Aus heutiger Sicht kommt man nach Durchsicht des GMG rasch zu dem Schluss, dass all diese Systeme für einen bundesweiten Einsatz nur bedingt in Frage kommen. Für diese Feststellung sind zwei wichtige Gründe hinreichend. 1. Das im Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) verbürgte informelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten wird von einigen der genannten Systeme nicht oder unzureichend berücksichtigt. 2. Die im GMG geforderte Verfügbarkeit und Vollständigkeit können nicht eingehalten werden. Mit Ausnahme des CHIN sieht keines der oben genannten Projektansätze z. B. vor, medizinisches Bildmaterial in diagnostischer Qualität im Sinne der Röntgenverordnung in der Gesundheitsakte zu speichern und auf Veranlassung des Patienten zur Verfügung zu stellen. Dies fi ndet seine Begründung in der Tatsache, dass zum Zeitpunkt ihrer Konzeption Mitte der 90iger Jahre die technologischen Voraussetzungen noch nicht gegeben waren – eine erhebliche Einschränkung, zumal 90 % aller Diagnosen im Krankenhaus radiologische Bilder und graphische Darstellungen von Signal gebenden Geräten wie EKG beanspruchen. Generell geht man in allen Planungen einer Gesundheitsakte davon aus, dass zunächst und im ersten Schritt die Verfügbarkeit des Arztbriefes realisiert werden soll. – Eine notwendige aber nicht ausreichende Bedingung!

MEDNET/eHealthConnect – die Lösung für eine fl ächendeckende Gesundheitsplattform

Geschichte der MEDNET/ eHealthConnect Plattform

Mit dem MEDNET bzw. eHealthConnect Server bieten die beiden Kooperationspartner MEDNET AG und T-Systems Nova eine bundesweit verfügbare und komplette Gesundheitsakte an. Diese Lösung wurde u. a. im Arbeitsbuch für die integrierte Gesundheitsversorgung 2002/3 von Uwe Eissing [10] angekündigt und ausführlich beschrieben. Bei der Neuentwicklung der Serverplattform, mit der 2002 begonnen wurde, konnte auf Vorerfahrungen mit den älteren DOXX-, CHIN-, Cobra-3 und PaDok-Projekten zurückgegriffen werden. Seit Juni 2002 wird die Entwicklung gemeinsam mit der T-Systems Nova in Bremen vorangetrieben. Seit Juni 2003 arbeitet die MEDNET AG zusammen mit der e·conmed·GmbH an der Integration medizinischer Bilder in die MEDNET-Akte (MEDNET/Streaming- Server). Seit der Veröffentlichung der MEDNET/eHealthConnect Server Plattform durch Uwe Eissing [10] hat das System seine konzeptionelle, inhaltliche und technologische Bestätigung durch das GMG erfahren. Benutzbarkeit für mehrere Millionen Benutzer, Skalierbarkeit und dynamische Authentifi zierung, Schnittstellen für „In-House“ Systeme wie KIS, RIS3 Systemschlüssel, Kopplung zu anderen (externen) Aktensystemen wie D2D, technische Schnittstellen wie FAX, Voice, Mail, WEB, HL7 und DICOM bilden die Grundlage für eine „Offene Plattform“. Abgesehen davon ist eines der wichtigsten Merkmale die konsequente Durchsetzung der Funktionalität des Akten- und Urkundenservers, der alle bekannten Formate eines Dokuments bis hin zu komplexen medizinischen Bildmaterialien einschließt. Damit erhält der Patient die Möglichkeit, seine Dokumente sicher und vertrauenswürdig in seinem Schließfach aufzubewahren. Die Rolle des Urkundenservers ist nicht zu unterschätzen, zieht sich doch dieser Begriff durch den gesamten gesetzlichen Hintergrund...