vom regionalen Modellprojekt zur bundesweiten Institutionalisierung

Peter Oberender, Julia Fleckenstein


1 Problemstellung

Wie lässt sich die Digitalisierung des Gesundheitswesens in einem allgemeinen ökonomischen Muster darstellen? Dieser Beitrag möchte sich dieser Fragestellung widmen und daher die Telemedizin aus der Perspektive der Neuen Institutionenökonomik betrachten. Dabei werden die Charakteristika der modernen technischen Möglichkeiten im Gesundheitswesen anhand der Transaktionskosten- und Principal-Agent-Theorie kurz dargestellt sowie Gründe und Lösungsansätze für die Implementierungsproblematik herausgearbeitet.

Unter Telemedizin soll die Anwendung moderner Telekommunikations- und Informationstechnologien zur Überwindung der räumlichen Distanz zwischen Arzt und Patient oder zwischen mehreren behandelnden Ärzten bei der medizinischen Leistungserbringung verstanden werden. Beispiele für telemedizinische Dienste finden sich in der Telediagnostik, der Telekonsultation und dem Telemonitoring. Telemedizin stellt folglich keine medizinisch- technische Produktinnovation sondern eine Prozessinnovation mit Faktor sparendem Potenzial dar. Sie beruht auf dem digitalen Austausch Patienten bezogener Daten. Daher wird im Folgenden auch die Einrichtung einer elektronischen Patientenakte mit longitudinaler Fortschreibung aller krankheitsrelevanter Informationen als Voraussetzung für eine umfangreiche Telemedizin unterstellt.

Die Institutionenökonomie befasst sich mit dem Phänomen des unvollständigen Wissens der Marktteilnehmer. Aufgrund der Arbeitsteilung kann nie vollständige Markttransparenz herrschen. Informationen sind unvollständig, zudem teuer und zeitraubend zu erwerben und nicht immer richtig verständlich. Daraus entstehen bei der Erstellung eines Gutes (einschließlich einer Dienstleistung) zusätzlich zu den reinen Produktionskosten Transaktionskosten. Letztere können als Kosten der Betreibung eines Wirtschaftssystems interpretiert werden und umfassen den Ressourcenaufwand, der durch Anbahnung, Vereinbarung und Abwicklung von Transaktionen anfällt. Im Einzelnen handelt es sich um Such-, Informations-, Verhandlungs- und Entscheidungs- sowie Abwicklungs- und Kontrollkosten bei der Übertragung von Verfügungsrechten. Alle diese „Reibungsverluste“ können monetärer und intangibler Natur sein und haben einen nicht unerheblichen Umfang: Im Gesundheitswesen sind rund ein Drittel der anfallenden Kosten auf das Generieren, Verarbeiten und die Kommunikation von Informationen zurückzuführen.

2 Beitrag der Telemedizin zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung

Im Gesundheitswesen ist zunächst ein Koordinationsproblem der medizinischen Leistungserbringung festzustellen.6 Aufgrund des umfangreichen Dokumentations- und Verwaltungsaufwandes von medizinischen Dienstleistungen und den komplexen Anforderungen an eine Kommunikation zwischen Arzt und Patient bzw. zwischen den Ärzten untereinander sind die Transaktionskosten traditionell hoch. So kommt es aufgrund von unklaren Anamnesen, uneindeutigen Befunden, unvollständigen Krankheitsakten, fehlendem horizontalen oder vertikalem Medizinwissen und Missverständnissen bei der Verständigung zu Fehlleistungen. Wegen fehlender Vernetzung werden unnötige Doppelleistungen erbracht oder Patienten nicht kontinuierlich versorgt. Es resultiert die oft konstatierte „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ im Gesundheitswesen.7 D. h. die knappen Ressourcen werden suboptimal genutzt und fehlerhaft gesteuert, da die bei den Akteuren vorliegende Information über die arbeitsteiligen Spezialisierungs- Tausch-Beziehungen nicht vollständig ist.

Der Vorteil der Telemedizin liegt darin, dass moderne Telekommunikations- und Informationstechnologien die Transaktionskosten senken. Die Such- und Kommunikationsprozesse werden einfacher, schneller und billiger. Es können Zeitund Transportkosteneinsparungen erzielt und der Wissensstand relativ unkompliziert erhöht werden. Abbildung 1 verdeutlicht den schematischen Zusammenhang graphisch.

Die Transaktionskosten steigen durch den vermehrten Koordinationsaufwand der Schnittstellen prinzipiell mit Zunahme der Arbeitsteilung, während durch positive Spezialisierungseffekte die Produktionsstückkosten sinken. Der Verlauf der Gesamtkostenkurve ergibt sich durch die Addition der zwei Teilkostenkurven. Am Minimum der Gesamtkosten lässt sich dann der optimale Arbeitsteilungsgrad ablesen. Sinken nun die Transaktionskosten (1) durch Telemedizin, reduzieren sich auch die durchschnittlichen Gesamtkosten einer medizinischen Leistungseinheit (2). Die Koordination verschiedener Leistungserbringer ermöglicht so einen höheren Grad der Arbeitsteilung (3), woraus sich wiederum positive Spezialisierungseffekte ergeben, die sich an den niedrigeren realisierbaren Produktionskosten zeigen (4).

Bei den zwischenärztlichen Transaktionen ist festzustellen, dass Befunde billiger und schneller übermittelt werden und damit auch das Hinzuziehen von Spezialisten erleichtert wird („expert on demand“). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Rahmen der integrierten Versorgung wird gefördert und Redundanzen und Lücken in der Versorgung vermieden. Die Leistungsanbieter profi tieren von einem besseren Ressourcen-Sharing – sei es bezogen auf das Wissen oder die Auslastung teurer Geräte (z. B. in der Telepathologie und -radiologie). Für die Patienten ergibt sich eine niedrigere Zugangsschwelle, ärztliche Meinung einzuholen. Besonders der Zugang zum lokal entfernten Spezialisten wird leichter möglich, da die physische Anwesenheit nicht mehr zwingend ist. Telemedizin ist insofern als Informationsinstrument zu bezeichnen, welches qualitativ und wirtschaftlich die medizinische Leistungserbringung verbessert...

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