• Laborbestimmungen
  
• Vitalparameter
  
• elektrophysiologische Größen
  
• u. v. a.

Weiterverwendbarkeit dieser Daten ist u. a. wünschenswert für automatisierte Berechnungen, Datenübernahme in den Arztbrief und Röntgen-Anforderungen, sowie für Fragen der Qualitätssicherung und der pseudonymisierten Übernahme in Forschungsdatenbanken.

Auf diesem Feld empfi ehlt sich die Nutzung eines bis vor kurzem in Deutschland weitgehend unbekannten, aber äußerst zukunftsträchtigen Standards – der LOINC-Nomenklatur...

• Klinische Dokumentationssysteme müssen den Patienten während der gesamten Behandlungszeit abbilden bzw. darstellen. Die Dokumentation muss den Fokus auf den Patienten, nicht auf die Formulare oder die Daten legen.
  
• Klinische Dokumentationssysteme müssen die Mitglieder des fachübergreifenden Klinikteams über die Behandlungen informieren, die von anderen Mitgliedern durchgeführt werden. Wenn Krankenhausärzte in Zukunft immer weniger Zeit für ihre Patienten haben, muss die Dokumentation den Ärzten ermöglichen, auf ihren Leistungen und ihrem Fachwissen gegenseitig aufzubauen ohne unnötige doppelte Arbeit oder Aufnahme bereits erfasster Daten.
  
• Klinische Dokumentationssysteme müssen defi nierte Arbeitspraktiken unterstützen, die klar Verantwortungen, Kompetenzen und Wissen dem jeweils verantwortlichen Mitglied des fachübergreifenden Teams zuordnen. Arbeitsgebiete müssen integriert sein, sodass die Mitglieder die Aufgaben der anderen verstehen.
  
• Klinische Dokumentationssysteme sollen den Ärzten die neuesten relevanten Informationen bzgl. ihrer Pfl ege liefern.
  
• Klinische Dokumentationssysteme sollen Krankenhausärzten ermöglichen, die Patientendaten präzise während der Visite aufzunehmen (um Präzision und Zeitersparnis zu ermöglichen) und selbst vor Ort nur die relevanten Daten in der für sie nützlichsten Form anzusehen.

• Verbesserte Patientensicherheit und rechtzeitige Hilfe durch Alarme und Regeln, die von der Dokumentation ausgelöst werden
  
• Erhöhte Patienten- und Arztzufriedenheit durch geringere redundante Aktivitäten, wie z. B. Messen der vitalen Funktionen, Fragen stellen, Dokumentieren
  
• Strukturierte Arbeitsprozesse für den Arzt durch gezielt entwickelte Tools, die direkt mit der Dokumentation verbunden sind, um sowohl den Behandlungsablauf als auch das Ergebnis zu verbessern
  
• Echtzeit-Zugriff auf Patientendaten für das autorisierte Personal
  
• Verbesserte Entscheidungshilfe in Echtzeit durch spezielle Datenübersichten

Gesundheitliche Informationen sind von Natur aus dynamisch. Um ihre Arbeit effi zient und effektiv verrichten zu können, haben Mediziner ein konstantes Bedürfnis nach kompakten und rechtzeitigen Informationen bezüglich Durchführung, Bewertung und – in Zukunft – auch Finanzierung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. „Klinische Portale” können einen dynamischen und interaktiven Einblick auf klinische Informationen liefern. Zum Beispiel könnte die „Homepage“ eines Portals für jeden Arzt den persönlichen Dienstplan und den Krankenhauszeitplan zeigen oder eine Liste von Patienten und den aktuellen OP-Plan. Selektiert der Arzt einen speziellen Patienten, wird ein Fenster die gesundheitlichen Einträge, die letzten Laborberichte und nächsten Termine aufzeigen. [2]

Mobilität

Eine weitere wichtige Voraussetzung für einen verbesserten Arbeitsablauf ist Mobilität. Mobile „Point-of-Care”-Lösungen fokussieren sich auf die extreme Wechselhaftigkeit im Gesundheits- und Pfl egebereich. Patienten, Ärzte, Krankenschwestern, Administratoren und Hilfspersonal sind fast ständig in Bewegung. Entscheidungen, die den weiteren Verlauf von Diagnose, Behandlung, medizinischem Ergebnis, Gewinn oder Verlust vorgeben, können immer und überall getroffen werden. Die Information über diese Entscheidungen und das zuverlässige Aufnehmen ihrer klinischen und geschäftlichen Ergebnisse ist äußerst kompliziert, nicht nur wegen der Anzahl der relevanten Quellen, sondern auch deren örtlicher Verteilung...

Christine Birkmann (1), Hans Demski (1), Claudia Hildebrand (1), Andreas Weigel (2), Rolf Engelbrecht (1)

1 GSF – Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit, Institut für Medizinische Informatik, Neuherberg
2 Diabeteszentrum Augsburg, Standort Haunstetten, Augsburg


1 Einleitung

In unserem heutigen Gesundheitswesen werden Arztbriefe in der Regel noch immer konventionell erstellt. Der Arzt diktiert den Arztbrief anhand der meist in Papierform geführten Patientenakte mit dem Diktiergerät. Im Krankenhaus erfolgt dies üblicherweise erst nach der Entlassung des Patienten zu einem Zeitpunkt, zu dem alle Befunde, die während des stationären Aufenthalts erhoben worden sind, vorliegen. Das auf diese Weise besprochene Band wird in das Schreibbüro gebracht, wo der Arztbrief geschrieben und dem jeweiligen Arzt zur Durchsicht und Unterschrift zurückgeschickt wird. Unter Umständen durchläuft der Arztbrief auf diese Weise mehrere Korrekturzyklen, bis er unterschrieben von der Poststelle des Krankenhauses versandt wird. Dieses Procedere nimmt meist Wochen bis Monate in Anspruch [1] und stellt für die meisten Ärzte eine ungeliebte Pfl icht dar. In der Praxis führt dies dementsprechend häufi g zu Zeit- und Qualitätsverlusten in der medizinischen Behandlung, verursacht damit unnötige Kosten und bedeutet nicht zuletzt häufi g eine Belastung für den Patienten. Um den weiterbehandelnden Arzt zumindest über das Wichtigste kurz sofort zu informieren, wird dem Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung ein Entlassbrief mitgegeben, der vor allem Entlassungsdiagnosen und Therapieempfehlungen listet.

Das Projektkonsortium bIT4health bereitet derzeit im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit eine Telematikarchitektur für das deutsche Gesundheitswesen vor [2]. Durch diese soll die medizinische Behandlung in Deutschland wirtschaftlicher, transparenter und qualitativ hochwertiger werden [2, 3]. Bis zum Jahr 2006 sollen die Gesundheitskarte für die Patienten und der elektronische Arztausweis fl ächendeckend eingeführt sein [2, 3]. In einer weiteren Ausbaustufe ist u. a. auch der elektronische Arztbrief als freiwillige medizinische Leistung vorgesehen [2, 3].

Anforderungen an einen elektronischen Arztbrief wurden in Deutschland von dem Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen (ATG) formuliert [4]. Das ATG wurde als bundesweite Konsensplattform aller Selbstverwaltungsorganisationen des Gesundheitswesens – also wichtiger Anwender von Telematik im Gesundheitswesen – unter der Schirmherrschaft des Bundesministeriums für Gesundheit gegründet. Es erstellt Handlungsempfehlungen zur Gestaltung konkreter Anwendungen im Informations- und Kommunikationsprozess des Gesundheitswesens mit dem Ziel eines schrittweisen Aufbaus einer Telematikplattform. Die erhobenen Anforderungen an einen elektronischen Arztbrief beziehen sich auf dessen Inhalte, Anlässe und Zeitpunkte der Kommunikation, Adressaten, Datenformate, Datenschutz und Sicherheitsinfrastruktur sowie technische Infrastruktur [4]. Dem elektronischen Arztbrief wird deutliches Potenzial in der Umsetzung der Ziele, die mit der Telematikarchitektur im Allgemeinen verfolgt werden, eingeräumt [4].

Kommerziell erhältliche Systeme und Forschungsprototypen [5-9], die eine elektronische Arztbriefschreibung beinhalten, existieren. Ein großfl ächiger Einsatz fi ndet jedoch nicht statt.

Das Projekt ByMedCard-HCPP [10- 12], das im Rahmen von Bayern-Online durch den Freistaat Bayern gefördert wurde, zeigt die Generierung eines Arztbriefes aus einer elektronischen Patientenakte und dessen Kommunikation an einen unbekannten Empfänger. ByMedCard-HCPP wendet moderne Informations- und Kommunikationstechnologien an, um die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Dies wird beispielhaft für die Versorgung von Diabetikern demonstriert. Es werden die computergestützte Dokumentation und Kommunikation von Behandlungsdaten mit einem Diabetesarbeitsplatz, d. h. einem Diabetes spezifi schen Dokumentationssystem für das Krankenhaus, und einer Internet basierten Kommunikationsinfrastruktur unterstützt.

2 Arztbrief-Generierung

Die Generierung des Arztbriefes aus den erfassten Behandlungsdaten ist eine Funktionalität des Diabetesarbeitsplatzes [11]. Dieser wurde auf der Basis von e-Health.Solutions (EHS), einem Web basierten Stationsmanagementsystem der Firma GMD, entwickelt, in EHS integriert und damit in der Benutzerumgebung von EHS verfügbar gemacht. Für die Arztbrief-Generierung des Diabetesarbeitsplatzes wird die Arztbriefschreibung von EHS verwendet, die an die spezifi - schen Bedürfnisse des Anwenders anpassbare Vorlagen vorsieht. Diese Vorlagen sind mit EHS-spezifi schen Tags zu versehen, die bei der Erstellung des Arztbriefes durch die so referenzierten Datenbankinhalte ersetzt werden. Das entstandene HTML-/RTF-Dokument kann mit einem Textverarbeitungsprogramm oder Browser geöffnet werden. Dabei steht für MS Word ein Makro von EHS zur Verfügung, mit dem der Arztbrief in der Datenbank von EHS abgespeichert werden kann.

Eine spezifi sche HTML-Vorlage wurde für die Übernahme von Daten aus dem Diabetesarbeitsplatz entwickelt. Patientenstammdaten, Diagnosen mit ICDCode, allgemeine und Diabetes spezifi sche anamnestische Daten, Untersuchungen und Diabetes spezifi sche Entlassdaten – Therapieempfehlungen, Informationen über erfolgte Schulungen und Einweisungen sowie Bemerkungen – können so übernommen werden. Die Vorlage wurde mit standardisiertem Text (z. B. „abschließend berichten wir über o. g. Patienten, der …“) und dem Logo des klinischen Projektpartners versehen. Zudem wurde sie umfassend mit Script-Code (Java- Script) erweitert, um eine fl exible und umfassende Datenübernahme bei zugleich überschaubarer Länge des generierten Arztbriefes zu gewährleisten. Damit wird auch eine korrekte sprachliche Formulierung und Interpunktion in Abhängigkeit von den erfassten Werten möglich.

Zur Ausführung des Script-Codes wird das generierte HTML-Dokument im MS Internet Explorer 6.0 geöffnet. Damit der Arztbrief editiert und im Diabetesarbeitsplatz abgespeichert werden kann, muss der Quellcode des im Browser angezeigten Dokumentes vom Arzt abgespeichert und anschließend in MS Word geöffnet werden.

3 Internet basierte Kommunikation des Arztbriefes

Der Arztbrief wird nach seiner Generierung und Editierung auf einem Dokumentenserver [12] zur Verfügung gestellt. Aufgrund der physikalischen Trennung von Intranet und Internet im Krankenhaus Augsburg wird der Arztbrief dazu derzeit manuell vom Diabetesarbeitsplatz, der sich im Intranet des Krankenhauses befi ndet, zu dem Dokumentenserver, der sich auf einem Rechner mit Internetzugang befi ndet und durch eine Firewall geschützt ist, transportiert. Der Dokumentenserver verwaltet medizinische Daten in Form von Dokumenten, die von anderen Institutionen angefordert werden können. Lokalisation und Art dieser Daten werden durch einen Link [12] beschrieben, der bei der Entlassung am Diabetesarbeitsplatz auf die Patientenkarte des Patienten geschrieben wird.

Als Patientenkarte wird die DIABCARD [2] des EU-Projektes DIABCARD [13] eingesetzt. Dies ist eine Prozessorchipkarte mit 16 KB Speicherkapazität. Die medizinischen Daten der DIABCARD sind erst nach erfolgreicher Authentifi zierung des Arztes mit dem elektronischen Arztausweis und Zustimmung des Patienten mit seiner PIN zugreifbar. Als Kartenschnittstelle zwischen der DIABCARD und dem Diabetesarbeitsplatz wird die DIABCARD-com Kartenschnittstelle [2, 12] verwendet. Diese Java-Anwendung ermöglicht das Lesen und Schreiben XML-formatierter Daten von der bzw. auf die Patientenkarte.

In der Arztpraxis liest der weiterbehandelnde Arzt den Link von der Patientenkarte und fordert den Arztbrief anhand der Adressangabe und der Identifi kationsnummer, die im Link enthalten sind, in einer sicheren E-Mail von dem Dokumentenserver an. Der angeforderte Arztbrief wird in einer sicheren E-Mail zurückgeschickt, sobald dieser auf dem Dokumentenserver verfügbar ist.

Zur Kommunikation verwendet der Dokumentenserver den HCPP-Client Version 1.0 von it.medic, der E-Mails als HCPP-Nachrichten entsprechend des Health Care Professionals’ Protocol (HCP-Protokoll) [14] verschickt. Das HCP-Protokoll der Bayerischen Landesärztekammer und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns dient der sicheren, vertraulichen und beweisbaren Übertragung medizinischer Patientendaten per E-Mail über das Internet...

Telematik Unterstützung bei der dezentralen Datenerfassung für bundesweite Register am Beispiel des QS-Programms Linksherzkatheter der ALKK

A. Buchauer (1), S. Schneider (2), A. Hart (1), K. Schultz (1), U. Tebbe (3), M. Gottwik (4), J. Senges (2)

1 Galenus Informatik GmbH, Mannheim
2 Stiftung Institut für Herzinfarktforschung, Ludwigshafen
3 Klinikum Lippe Detmold, Med. Klinik II, Detmold
4 Klinikum Nürnberg Süd, Med. Klinik Kardiologie, Nürnberg


Zusammenfassung

Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) e.V. ist ein gemeinnütziger Verein, mit dem Ziel, die Versorgungsforschung im kardiologischen Bereich zu verbessern. Zu ihren Aufgaben zählt die ALKK daher u.a. die Förderung und Koordination multizentrischer Studien und Register auf dem Gebiet der Herz-Kreislauferkrankungen.

In ihrem Register „Qualitätssicherungs- Programm Linksherzkatheter“, an dem über 70 Kliniken aus Deutschland freiwillig teilnehmen, wurden seit 2001 über 300.000 Datensätze von Interventionen erfasst und ausgewertet.

Seit 2001 stellte man den Kliniken unterschiedliche Möglichkeiten zur Datenübermittlung zur Verfügung. Neben der in der Nachbearbeitung sehr aufwändigen Papierdokumentation wurden auch elektronische Dokumentationsbögen und XML-Schnittstellen zur Integration in andere Systeme bereitgestellt . Die elektronischen Daten können per verschlüsselter E-Mail und auf Datenträger übermittelt werden.

Die im Artikel beschriebenen Erfahrungen zeigen, dass die Vielzahl der angebotenen Verfahren zum Erfassen und Übermitteln der Daten sinnvoll sind. So konnten die unterschiedlichen Bedürfnisse der Kliniken für eine Teilnahme am Register bedient werden.

Einleitung und Problematik

Die dezentrale Datenerfassung für bundesweite Register ist eine Herausforderung. Einerseits müssen die Daten valide, anonymisiert und klinikübergreifend zusammenzuführen sein, andererseits muss die Erhebung der dezentral zu erfassenden Daten für das Klinikpersonal bequem und praktikabel sein. Insbesondere bei der Dokumentation für Register, an denen freiwillig und ohne Aufwandsentschädigung teilgenommen wird, sollte so wenig Aufwand wie möglich entstehen. Durch die enormen Aufwände für die administrative und vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Dokumentationen (z.B. §301 SGB V, §135a und §137 SGBV, siehe hierzu [2], [1],) besteht ansonsten wenig Motivation für die Erfassung zusätzlicher Daten. Anstelle der teuren und aufwändigen, konventionellen Dokumentation auf Papierformularen wirken telematische Verfahren wie z.B. das elektronische Übermitteln elektronisch erfasster Daten per E-Mail oder eine direkte Eingabe in das zentrale Register kostensparend (vgl. z.B. [3]). Doch trotz der Verbreitung von E-Mail und Internet seit über 10 Jahren ist die Benutzung dieser Werkzeuge in deutschen Kliniken noch immer keine Selbstverständlichkeit. Dies lässt sich zum Teil begründen mit fehlender Rechnerund/ oder Netzinfrastruktur, abgeschotteten Netzen oder mangelnder Integration der elektronischen Dokumentation in den eigentlichen Arbeitsablauf.

Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte e.V. (ALKK) ist ein gemeinnütziger Verein mit dem Ziel, die Versorgungsforschung im kardiologischen Bereich zu verbessern. Zu ihren Aufgaben zählt die ALKK daher u. a. die Förderung und Koordination multizentrischer Register und Studien auf dem Gebiet der Herz- und Kreislauferkrankungen.

Berichtet wird hier über das Qualitätssicherungs- Programm Linksherzkatheter, ein bundesweites Register, in dem seit 2001 mehr als 300.000 Datensätze von Interventionen dokumentiert worden sind. Neben diagnostischen Kronarangiographien (Darstellung der Herzkranzgefäße) werden Ballondilatationen (PTCA – perkutane transluminale Coronarangioplastien), also das Aufdehnen von Engstellen in den Gefäßen, erfasst. Das QS-Programm Linksherzkatheter ist die Fortführung des seit 1992 bestehenden PTCA-Registers der ALKK, das um die gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungs- Dokumentation (vgl. [2], [1], BQS-Module 21/3 und 20/2] im Jahre 2001 ergänzt wurde. Seitdem erfasst ein Großteil der ALKK-Kliniken im Rahmen des QS-Programms Linksherzkatheter eine Obermenge der gesetzlich vorgeschriebenen QS-Daten.

Methodik

Das QS-Programm Linksherzkatheter der ALKK läuft parallel zu den BQS-Modulen 21/3 und 20/2. Die ALKK behält somit die Hoheit über die eigenen Daten und kann die Daten zeitnäher auswerten. Dazu werden den teilnehmenden Kliniken Benchmark-Berichte zur Verfügung gestellt. Die Benchmark-Berichte stellen Merkmale (z. B. Indikationsstellung, Durchführung der Intervention, Komplikationen) für jede Klinik im Vergleich zu allen anderen Kliniken dar und sind bei den ALKK-Kliniken beliebte Auswertungen und ein Motivator zur Teilnahme am QS-Programm Linksherzkatheter. Auch werden diese Berichte zum Teil für Verhandlungen mit Kostenträgern eingesetzt. Nicht zuletzt werden die Daten des gesamten Registers auch wissenschaftlich ausgewertet (vgl. z. Bsp. [4]-[8]). Die entsprechenden Daten der gesetzlichen Qualitätssicherung sind bei der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) – wenn überhaupt – nur schwer für wissenschaftliche Auswertungen zu bekommen.

Zur Vermeidung von Doppeldokumentation (BQS & ALKK) bietet die ALKK den Kliniken, die am QS-Programm Linksherzkatheter teilnehmen als Service an, die Daten im BQS-Format an die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung weiterzuleiten, die für das BQS-Modul 21/3 zuständig sind. Dieser Service wurde 2003 von über der Hälfte der Kliniken angenommen und motiviert zur Teilnahme am Register. Er erhöht jedoch die Anforderungen an das Datenmanagement der Registerdaten. 2003 wurde das Management der dezentralen Datenerfassung und die Weiterleitung von Daten zur BQS an die galenus Informatik GmbH outgesourct.

Die galenus Informatik GmbH stellt unterschiedliche Möglichkeiten zur Datenerfassung und -übermittlung der Registerdaten zur Verfügung, um den unterschiedlichen Bedürfnissen der verschiedenen Kliniken gerecht zu werden. Neben maschinenlesbaren Papierformularen werden seit 2002 zur Datenerfassung auch elektronische Dokumentationsbögen und Schnittstellen zur Integration in andere Systeme bereitgestellt. Elektronisch erfasste Daten können per verschlüsselter E-Mail und auf Datenträgern übermittelt werden. Genauso wie die zu erhebenden Merkmale für das Register durch die ALKK mehrmals den aktuellen Fragestellungen angepasst wurden, wurden die Datenerhebungswerkzeuge und Schnittstellen über die Jahre optimiert.

In den folgenden Abschnitten wird die in 2003 verwendete Architektur der dezentralen Datenerhebung vorgestellt. Erfahrungen mit den unterschiedlichen Datenerhebungsverfahren (Papierbögen, elektronische Dokumentationsbögen, Schnittstellen) werden zusammengefasst.