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Integrationsserver als zentrale Lösungskomponente für die Integrierte Versorgung |
Michael Franz
Geschäftsführender Gesellschafter ISPro GmbH
1 Abstrakt
Beim Aufbau von Leistungsallianzen auf Basis der neuen Rahmenbedingungen zur Integrierten Versorgung entsteht eine besondere Dynamik auch für die zugrunde liegenden Technologien. Die Telematik im Gesundheitswesen und die dabei einzusetzenden IT-Lösungen müssen dieser Dynamik durch Zukunftssicherheit und Flexibilität standhalten.
Die bestehende Heterogenität in der IT-Landschaft bei Krankenhausinformationssystemen und Arztpraxisinformationssystemen erfordert eine Abstraktion, die die Vielfalt der sinnvollen im Einsatz befi ndlichen Applikationen miteinander verlässlich kommunizieren lässt und somit insbesondere eine Releasesicherheit in Richtung der Beteiligten ermöglicht.
Die zu erwartende Vielzahl der jeweils untereinander kommunizierenden Partner induziert darüber hinaus die Notwendigkeit eines überschaubaren und wartbaren Integrationsmanagements mit Überwachungsfunktionen.
In diesem Artikel wird untersucht, in wie weit sich die heute für das einrichtungsinterne Schnittstellenmanagement bewährte Lösung „Integrationsserver“ auf die einrichtungsübergreifenden Herausforderungen anwenden lässt.
2 Integrationsserver – Funktionalität und Standortbestimmung
In der Vergangenheit war das Phänomen der informatorischen „Insellösungen“ in Krankenhäusern weit verbreitet. Gerade in der Pionierzeit der IT im Krankenhaus waren Lösungen rar und besonders die Medizin nahen Systeme kamen meist nicht aus einer Hand.
Von einer krankenhausweiten Datenintegration konnte nicht gesprochen werden. Datenübergaben bestanden meist in der Umwandlung von digitalen in analoge Daten – d. h. Ausdruck auf Papier – und der anschließenden Rückumwandlung durch erneutes Erfassen in einem anderen System. Die Auswirkungen dieser Vorgehensweise sind hinlänglich bekannt.
Auch so genannte „Integrierte Systeme“ aus einer Hand können hier keine endgültige Antwort sein.
Zum einen ist ein Krankenhausinformationssystem (KIS) ein sehr weites Feld – man denke zum Beispiel an Telefonanlagen, die mit dem Patientenmanagement interagieren oder an Bild gebende Verfahren, die in die Prozessketten zunehmend integriert sind.
Zum anderen muss der Weg, sich bezüglich sämtlicher Anwendungsbereiche des KIS für einen Anbieter zu entscheiden nicht ungefährlich sein. Bei der wachsenden Notwendigkeit einer hochwertigen Leistungserfassung und der dafür notwendigen Akzeptanz der medizinisch/pfl egerischen Systeme durch die medizinisch Handelnden genügen einzelne Subsysteme eines Komplettanbieters den funktionalen Anforderungen eventuell nicht.
Um die Interoperabilität der „Inseln“ zu ermöglichen, wurde intensiv an der Standardisierung von Nachrichtenformaten im Gesundheitswesen gearbeitet. Der sicherlich bekannteste Standard in diesem Zusammenhang ist HL7.
Leider sind auch die heute verbreiteten Versionen der Standards keine „Plug-and- Play“-Garanten bei der Kopplung zweier Systeme.
Bei dem Betrieb eines KIS, welches aus den am besten geeigneten Komponenten verschiedener Anbieter aufgebaut ist, sehen sich die IT-Verantwortlichen folgenden Herausforderungen gegenüber gestellt:
- Übersetzung der unterschiedlichen Nachrichtenformate zwischen den Systemen (z. B. HCM und HL7 v2.2, HL7 v2.3 und HL7 v2.4 etc.)
- Überwachung der Schnittstellenaktivität
- Logfi le-Analysen im Störungsfall
- Management beim Austausch von Subsystemen
Bei diesen Aufgaben soll das Werkzeug „Integrationsserver“ unterstützen. Die am Markt befi ndlichen Systeme arbeiten dabei alle nach einem grundsätzlich ähnlichen Prinzip.
Statt einer Reihe von Punkt-zu-Punkt- Schnittstellen zwischen den Subsystemen wird ein Integrationsserver in die „Mitte“ gestellt (siehe Abb. 1).
Integrationsserver ermöglichen in dieser Topologie im Wesentlichen
- ein zentrales Schnittstellenmanagement (Monitoring),
- aktives Benachrichtigen im Störungsfall über beliebige Medien,
- ein zentrales Logging der Aktivitäten,
- die komfortable Übersetzung unterschiedlichster Nachrichtenformate,
- die Übersetzung von Inhalten (z. B. „männlich“ zu „1“ o. ä.),
- die Anbindung über unterschiedliche Übertragungsprotokolle (socket basiert, file basiert, FTP, …) als Standardfunktionalität,
- die Verteilung von Inhalten an Zielsysteme in Abhängigkeit von sendenden Systemen oder Nachrichteninhalten.
Abbildung 2 stellt symbolisiert den Ablauf einer Nachrichtenübermittlung dar.
In dem dargestellten Fall wird eine Nachricht aus einem System (Patientendaten- Management) von einem Konnektor entgegen genommen und in einer Inhaltsüberprüfung validiert. Im Anschluss daran erfolgt auf Basis der Nachrichteninhalte eine Zielsystemermittlung (Routing). Hier wird die Nachricht sowohl an ein OP-Dokumentationssystem als auch an ein Laborsystem gesendet werden.
Um von den ermittelten Zielsystemen verstanden zu werden, wird abschließend eine Formatübersetzung aus dem Quellformat in das subsystemspezifi sche Zielformat durchgeführt...
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Organisationsentwicklung – In integrierten Strukturen besonders wichtig |
Elisabeth Laskewitz
Ausgangssituation
So richtig schnell verändert sich im deutschen Gesundheitswesen nichts – zumindest nichts Grundlegendes. Die Beteiligten lassen sich gerne viel Zeit, bis anstehende Veränderungen den Gremien- Marathon durchlaufen haben oder technische Neuerungen bis auf das letzte Bit ausgetestet sind.
Dann jedoch muss meist alles sehr schnell gehen; die Organisation wird „mal eben umgestellt“. Nur leider steht Organisation nicht ausschließlich auf dem Papier, wie ein Gremienbeschluss, sondern sie lebt. Und bei Mitarbeitern kann man nicht einfach einen Schalter umlegen und schon funktionieren sie anders.
Viele Einrichtungen des Gesundheitssektors sehen sich vor die Aufgabe gestellt, mehr oder minder umfangreiche Veränderungen vorzunehmen. Vor allem das Voranschreiten integrierter Versorgungsstrukturen bringt allseits Veränderungsbedarf hervor. Umstellungen der internen Organisation, Einführung neuer Software, Kooperation oder Fusion mit anderen Einrichtungen, Integration in übergreifende Netzwerke – dies alles bringt Mitarbeiter und Führungskräfte in ein gewisses Spannungsfeld.
Der größte Veränderungsdruck lastet sicherlich auf den sog. Leistungserbringern im System, da sie neue Formen der Zusammenarbeit fi nden müssen. Aber auch die Kostenträger, sprich: Krankenkassen und Krankenversicherungen stellen sich auf die neuen Versorgungsformen ein.
Ein wesentliches Kennzeichen integrierter Versorgungsstrukturen ist die Vielzahl an Beteiligten mit komplett eigenständiger Organisationsphilosophie und –praxis. Jeder Beteiligte hat seine interne Organisation seinen Anforderungen entsprechend aufgestellt. Auch wenn dazu bereits heute die Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern zählt, spielt sie doch eine vergleichsweise untergeordnete Rolle im Alltag. Um zukünftig die angestrebten Vorteile der integrierten Versorgung zu erzielen, müssen die Prozesse jedoch Patientenbezogen, d. h. orientiert an dessen Weg durch die Strukturen, organisiert werden.
Anforderungen an die interne Organisation vernetzter Strukturen
Die Umstellung der Organisation hin zu integrierten Versorgungsformen betrifft hauptsächlich zwei Felder, nämlich die Prozesse sowie Einstellung und Verhalten. Während die Prozessorganisation relativ schnell konzeptionell umgestellt werden kann, erfordert das Feld von Einstellung und Verhalten mehr Zeit. Daher nutzt es auch wenig, Prozesse „auf dem Papier“ zu reorganisieren, wenn nicht gleichzeitig am Verständnis der Beteiligten für die veränderten Verhältnisse gearbeitet wird.
Die heutige Organisation vieler Einrichtungen orientiert sich häufi g an den funktionalen Bereichen wie Kliniken, Abteilungen oder Stationen. Dadurch wird zwar ein Optimum für den jeweiligen Bereich erzielt, jedoch selten für das Ganze. Folge sind häufi g unbefriedigende Arbeitsabläufe und fehlende Integration. Man denkt und handelt in Funktionen, nicht in Prozessen. Mit Blick auf die Anforderungen integrierter Versorgungsnetzwerke sind solche Voraussetzungen äußerst problematisch. (Abb. 1)
Eine Organisation, die den Anforderungen der Kunden, des Wettbewerbs und der Mitarbeiter genügen will, ist demgegenüber gekennzeichnet durch Flexibilität, Zielorientierung und Effi zienz. Die Orientierung am Geschäftsprozess hilft, das Denken und Handeln in abgegrenzten Funktionsbereichen zugunsten eines vernetzten Denkens zu überwinden. Wichtigstes Organisationskriterium ist der Weg des Patienten durch die Einrichtung bzw. weiter gefasst durch das Netzwerk oder das gesamte Gesundheitssystem. Dieser Versorgungsprozess steht im Mittelpunkt der organisatorischen Optimierung.
An ihm orientieren sich auch alle weiteren Prozesse im Netzwerk: der Informationsprozess, der Abrechnungsprozess nach außen und der Verteilungsprozess nach innen. Daher erfordert seine Erarbeitung allergrößte Sorgfalt und somit auch Zeit.
Gleiches gilt für die Arbeit mit dem „Faktor Mensch“ in dieser Veränderungssituation. Diejenigen, die die neuen Prozesse tragen, müssen sie verstehen und akzeptieren, was am ehesten eintrifft, wenn sie an ihrer Gestaltung beteiligt werden. Dies auch deshalb, weil so ihre Erfahrungen und Ideen als Expertenwissen in die Prozessgestaltung einfl ießen können. Es ist der geplante organisatorische Wandel – Organisationsentwicklung – der zum Erfolg führt.
Die Prozessorganisation
Prozessorganisation ist mehr als nur Abläufe festzulegen, zu dokumentieren und ggf. Software darauf anzupassen. Vielmehr geht es dabei darum, in der vernetzten Struktur eine gemeinsame Vorgehensweise zu fi nden, die sich hauptsächlich an den Bedürfnissen des Patienten orientiert.
Das wiederum bedeutet, dass man Rahmenbedingungen defi nieren muss sowie Richtlinien beispielsweise für die Kommunikation, d. h. den Austausch von Daten und Informationen. Man muss Ziele setzen für die Qualität des Prozesses, z. B.
- In welchem Zeitraum sollen den Mitbehandlern Informationen über den Patienten vorliegen?
- In welchem Umfang sollen diese vorliegen?
- Wer ist in welchem Fall der „Prozesseigner“, leitet also auch den Patienten durch die verschiedenen Stationen?
Es ist unschwer zu erkennen, dass hier großer Abstimmungsbedarf besteht, bevor man Prozesse festlegt. Hier bereits stoßen auch häufi g unterschiedliche Interessen aufeinander.
Nehmen wir einmal das Beispiel eines niedergelassenen Chirurgen, der mit einem Krankenhaus kooperiert und einen „seiner“ Patienten dort operieren will.
Was hat bei dem Terminplanungsprozess Vorrang: Die Kapazitätsauslastung des OPs, die zeitliche Verfügbarkeit des Chirurgen oder die Wünsche des Patienten? Kann der Chirurg sein eingespieltes OP-Team mitbringen oder kommt das Krankenhauspersonal zum Einsatz? ...
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Patienten zentrierte Disease-Management-Programme und der Einsatz moderner Technologien |
Stefan Kottmair, Christian Frye, Dieter J. Ziegenhagen
ArztPartner almeda AG, München
Einleitung
Medizinscher Fortschritt und zunehmende Alterung verschieben die Krankheitslast der Bevölkerung kontinuierlich weiter in Richtung chronischer Erkrankungen. Es besteht ein breiter Konsens, dass der Medizinbetrieb auch in Deutschland noch zu sehr auf eine eher episodenhaft ablaufende Akutbehandlung ausgerichtet ist. Daraus resultieren Angebots- und Qualitätsdefi zite hinsichtlich einer langfristigen, Sektoren übergreifenden und evidenzbasierten Versorgung chronisch kranker Menschen.
Eine nachhaltige Verbesserung sollen strukturierte Behandlungsprogramme bringen, die in den USA unter der Bezeichnung DMP (Disease Management Programs) in vielfältiger Ausprägung seit langem erfolgreich eingesetzt werden. Dieser Ansatz wurde als Eckpunkt in das Reformgesetz zum Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) aufgenommen, das zum 1.1.2002 in Kraft trat.
Ein enges bürokratisches Korsett und – daraus resultierend – ein eingeschränkter Qualitätswettbewerb lassen den langfristigen Erfolg jedoch zweifelhaft erscheinen. Im Vergleich zu amerikanischen Vorbildern verschob sich in der Umsetzung auch der inhaltliche Schwerpunkt. Statt einer direkten Unterstützung der Patienten zur Stärkung der Eigenverantwortung für gesundheitsorientiertes Verhalten, steht nun eine intensivierte Behandlung und Dokumentation durch Ärzte und andere Leistungsanbieter im Vordergrund. Wichtige Elemente wie die Telemetrie sind in den gesetzlich vorgeschriebenen Programmen nicht vorgesehen.
Die Entwicklung eines Disease-Management- Programms im PKV-Bereich ist keinen vergleichbaren gesetzlichen Rahmenbedingungen wie in der GKV unterworfen. Sie kann sich daher an grundlegenden Erwägungen zu Krankheitsverlauf und aktueller Versorgungssituation orientieren.
In der Privaten Krankenversicherung (PKV) besteht eine direkte Vertragsbeziehung nur zwischen Versicherung und Patienten, aber nicht wie in der GKV zwischen Kassen und Leistungserbringern. Unter diesem Aspekt ist es für die PKV nahe liegend, sich auch beim Disease Management zunächst direkt an die Patienten zu wenden, und deren Ärzte erst sekundär einzubeziehen.
Vor diesem Hintergrund haben wir als Dienstleister Gesundheitsprogramme zu den Indikationen Herzinsuffi zienz, Diabetes, Bluthochdruck und chronische Atemwegserkrankungen (Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) entwickelt. Diese Programme werden sowohl von Unternehmen der PKV als auch der GKV angewendet. In der GKV kommen sie entweder als Add-on zu gesetzlichen Programmen zum Einsatz oder bei Indikationen, bei denen keine RSA-Vorgaben existieren.
Grundlagen patientenzentrierter Disease Management Programme
Programmdesign
In Anlehnung an die Amerikanische Disease Management Gesellschaft (DMAA) ist ein Disease-Management- Programm operational durch die möglichst vollständige Abbildung folgender acht Komponenten definiert:
- Verfahren zur gezielten Patientenidentifi kation (aus Versicherungsbeständen)
- Evidenzbasierte Praxis-Leitlinien
- Risikostratifi zierung und Zuordnung spezifi scher Interventionen zu ausgewählten Risikogruppen
- Vernetzung/Integration von Leistungserbringern
- Stärkung der Eigenverantwortung des Patienten (Schulung, Motivation, Informierung, Verhaltensmodifi kation)
- Berichts- und Rückmeldeverfahren an Teilnehmer
- Geeigneter Einsatz von Informationstechnologie zur medizinischen Prozesssteuerung
- Evaluation (Messung von Prozess- und Ergebnisindikatoren), Controlling
Damit ist der Rahmen für die Entwicklung eines Programms zu einer defi nierten Indikation gesteckt. Für die geeignete Auswahl und Zusammenstellung der Betreuungselemente ist eine systematische Analyse des zugrunde liegenden Krankheitsmodells und spezifi scher Versorgungsdefi zite nötig.
Kernziel Verhaltensmodifikation
Aus der Gesundheitsforschung zeigen zahlreiche Studien, dass sich durch Änderung von Ernährungs- und sonstigen Lebensgewohnheiten viele Ursachen von Erkrankungen und vorzeitigem Tod kostengünstig und ohne wesentliche Nebenwirkungen positiv beeinfl ussen lassen (3, 6).
Viele Barrieren behindern jedoch die individuelle Umsetzung solcher auch in der breiten Bevölkerung im Prinzip bekannter Erkenntnisse. Dazu gehören eine – vom Medizinbetrieb bisher auch durchaus geförderte – passive Erwartungs- oder Konsumhaltung, die Wirkungslosigkeit punktueller Ratschläge und die meist fehlende subjektive Spürbarkeit von Risikofaktoren.
Durch ein systematisches und stufenweises Angehen relativ weniger Risikofaktoren kann die Prognose für die hier betrachteten Herz-Kreislauf- und Atemwegs- Erkrankungen deutlich gebessert werden. Die notwendigen Maßnahmen „Nichtrauchen, mehr Bewegen, Abnehmen, hochwertiger Ernähren“ sind schnell aufgezählt, aber ohne gezielte Unterstützung nicht einfach umzusetzen, vor allem nicht mit langfristig anhaltendem Erfolg.
In den beschriebenen Gesundheitsprogrammen werden bei dem Patienten festgefahrene Verhaltensmuster aufgeweicht, um mehr Mobilität, Abbau von Risikofaktoren und eine Zunahme von Eigenverantwortlichkeit zu erreichen. Verhaltenstheoretische Grundlage für die hier eingesetzte Betreuungsstrategie bildet ein Phasenmodell der Verhaltensänderung, das maßgeblich von James Prochaska entwickelt wurde. Es erklärt, wie Menschen absichtlich ihr Verhalten ändern. Das Modell wird als transtheoretisch bezeichnet, weil es auf einem integrierten theoretischen Ansatz beruht, bei dem theoretische Konstrukte aus unterschiedlichen psychotherapeutischen Theorien zusammengeführt wurden (4).
Dass der beschriebene Ansatz tatsächlich zu einer nachhaltigen Änderung des Lebensstils führt und damit einen wesentlichen Beitrag zum Programmerfolg leistet, konnte im Rahmen unserer Gesundheitsprogramme nachgewiesen werden (7).
Eine spezifi sche Herausforderung besteht darin, den „weichen“ Faktor Verhaltensänderung im Rahmen eines strukturierten und datengetriebenen Betreuungsprozesses EDV-technisch abzubilden...
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Ausbau der Telematik-Infrastruktur am Herzzentrum Münster |
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G. Hülsken (1), W. Hoenen (2), D. Böcker (3), M. Frie (4) , N. Roeder (4), G. Breithardt (3), H. H. Scheld (1)
1 Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, UK Münster
2 ITZ Medicom, Willich
3 Medizinische Klinik C, Kardiologie und Angiologie, UK Münster
4 Stabstelle Medizincontrolling, UK Münster
Seit Januar 2003 baut das Herzzentrum Münster sukzessive die elektronische Bildbefundübermittlung im DICOM- 3-Format mit peripheren Herzkathetermessplätzen und niedergelassenen Kardiologischen Praxen aus. Die in den Jahren 2002/03 etablierte Telematikplattform aus dem Hause ITZ-Medicom wurde um zahlreiche spezielle Anforderungen aus der Kardiologie ausgebaut. Die Medizinische Klinik C – Kardiologie und Angiologie des UK Münster – konnte nun auf diese Plattform, vormals ACOM-WEB (Siemens), wechseln. Das temporäre Befundarchiv wurde auf 1 TByte in SAN-Technologie erweitert. Derweil sind zudem 11 externe Partner permanent über IPSEC-VPNVerbindungen bzw. ISDN-Leitungen mit dem Zentrum online. In der zweiten Ausbaustufe wurden die bestehenden Verbindungen über die reine Bildübermittlung hinaus auch zur Übermittlung von Befunden über HL7 genutzt und eine elektronische Anmeldung realisiert.
Software zum Erstellen von HL7- Nachrichten auf Seiten der Zuweiser
Zunächst erfolgte die Programmierung eines Moduls (CommClient) für die Partner, die ihr eigenes KIS-System nicht auf die Belange des bilateralen Datenaustausches erweitern konnten. Dieses Modul erlaubt das Auslesen der Patientendaten von Herzkatheter-CDs und stellt Felder für alle wichtigen Informationen zur Anmeldung zur Verfügung. Bildbefunde werden schon seit 2003 im DICOM-Format erfolgreich übermittelt. Bei der Eingabe der Diagnosen wird gleich der ICD10 berücksichtigt, damit diese Angaben im Herzzentrum Münster übernommen werden können.
Aus diesen Informationen wird eine Nachricht im HL7-Format erstellt und fortlaufend nummeriert gespeichert. Danach wird diese Nachricht per FTP durch den IPsec-Tunnel zum Herzzentrum Münster transferiert.
Datenübermittlung
Die VPN/IPsec gesicherten Verbindung zum Telematikserver des Herzzentrums Münster wurden nun neben der Möglichkeit einer LAN-LAN-Kopplung, die seit 2003 besteht, nun auch um die Möglichkeit erweitert, einzelne PCs per VPN/IPsec an das Telematiksystem des Herzzentrums Münster über Zertifi kate anzubinden. Bislang konnten nur Partner mit festen IP-Adressen angebunden werden.
Zertifikate ermöglichen es, PCs mit einer dynamischen IP-Adresse (Roadwarrior) oder PCs in Netzen, die über Router mit dynamischen IP-Adressen mit dem Internet verbunden sind, einen Zugang zu gewähren. Erfolgt der Zugang über einen Router, so muss dieser „IPsec- Passthrough“ für die UDP Ports 500 und 4500 unterstützen.
Ermöglicht wird dies durch die Authentifi zierung der Partner über eine eigene Public Key Infrastructure mit X509- Zertifi katen. Diese kann im einfachsten Fall über eine eigene Certifi cation authoririty (CA), die die Zertifi kate erstellt, z. B. durch OPENSSL, aufgebaut werden. Für Windows 2000 oder XP Clients kommen PKCS#12 Zertifi kate zum Einsatz.
Bei einer Kopplung eines Zuweiser- Netzwerkes mit mehreren Computern, welche einen dynamischen Internetzugang haben, werden künftig die Public-Keys der Root CA und des Hosts ausgetauscht. Wir empfahlen den externen Partnern den Einsatz der Linux-Firewall-Distribution IPCop 1.4. Diese ist schnell zu installieren und bietet ein Höchstmaß an Sicherheit bei dennoch simpler Konfi guration. In dieser Distribution ist eine CA integriert.
Für die Anbindung von einzelnen Arbeitsplätzen bei Zuweisern wird auf Seiten des Herzzentrums ein PKCS#12-Zertifi - kat ausgestellt. Dem Herzzentrum Münster muss dazu der volle Name des Clients (z. B. PC012.KH-NORDPOL.COM) und die feste IP im lokalen Netz, genannt werden.
Es wird dann eine *.p12 - Datei erstellt, die mit dem Wurzelzertifi kat (Root-CA) im Windows-Client manuell importiert wird.
Darüber hinaus wird auf dem PC eine kleine IPSEC-Software installiert. Über eine Konfi gurationsdatei werden der Verschlüsselungsalgorithmus und die Verbindungsparameter definiert...
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