Über den Einsatz von visueller Kommunikation im Krankenhausumfeld


Thomas Nicolaus, Regional Director Central Europe, TANDBERG


In einer kleinen Stadt in Norwegen sitzt eine Person beim Bürgermeister. Doch anstatt wie üblich über Anträge zu verhandeln, geht der Gemeindevorsteher diesmal an einen verschlossenen Medizinschrank und teilt dem Besucher Medikamente aus. In der Stadt selbst gibt es keinen niedergelassenen Arzt und auch der Bürgermeister ist kein ausgebildeter Mediziner. Dennoch darf er Arzneimittel verabreichen, wenn er zuvor einen Arzt in der nächst größeren Stadt per Videokonferenz konsultiert und mit diesem den Patienten untersucht hat. Was so unglaublich klingt, ist in den Provinzen Norwegens bereits Alltag. Dort hat sich das Konzept der Telemedizin bereits erfolgreich durchgesetzt.

Das Konzept der Telemedizin

Beschäftigt man sich näher mit der Telemedizin, tauchen in diesem Zusammenhang auch immer wieder Begriffe wie Telekonsultation, Telementoring und Telekonferenzen auf. Unter dem Oberbegriff der „medizinischen Fernversorgung“ geht es vor allem um den Einsatz von Videokonferenzsystemen im Krankenhausumfeld. Vor diesem Hintergrund werden zahlreiche medizinische und nicht-medizinische Apparate miteinander verbunden, inklusive Spezialkameras und Überwachungsbildschirme. Damit die Geräte stabil laufen, arbeiten die Hersteller der verschiedenen technischen Einheiten eng zusammen. So entwickeln beispielsweise die Hersteller von Videokonferenzsystemen mit den Herstellern von Stethoskopen und Überwachungsbildschirmen gemeinsame Standards und stimmen ihre Techniken aufeinander ab (vgl. Abbildungen 1 und 2).

Die medizinische Versorgung mittels Videokommunikation basiert darauf, Ärzte und Patienten an verschiedenen Orten visuell miteinander zu verbinden. Die Mediziner nutzen die Möglichkeit, an einer großen Vielfalt von Verfahren teilzunehmen, ohne dass sie physisch anwesend sein müssen. Bisher waren der Wissenstransfer und die fortlaufende Weiterbildung stark an lokale Gegebenheiten gebunden, Betriebsmittel waren rar und die praktischen Ärzte fühlten sich von den anderen Medizinern und Schwestern isoliert. Durch visuelle Kommunikation wird ihnen jetzt ein Instrument an die Hand gegeben, mit dessen Hilfe sie wieder das machen können, was sie am besten können – Patienten versorgen. Darüber hinaus bietet die Tele-Gesundheitsfürsorge auch den Patienten einen universellen Zugang zu einer spezialisierten medizinischen Versorgung, wo auch immer sie sich gerade befi nden. Um Spezialbehandlungen zu erhalten, waren die Patienten in der Vergangenheit gezwungen, weite Reisen, höhere Kosten und lange Wartezeiten in Kauf zu nehmen. Die heutige globale Gesundheitsversorgung steht unter dem Druck, die Patientenversorgung ständig zu verbessern. Um ökonomisch zu arbeiten, muss sie in neue Märkte vorstoßen, neue Serviceleistungen anbieten und die Kosten kontrollierbar machen.

Am 10. Dezember 2002 wurde in Tromso, Norwegen, das erste WHO Zentrum für Zusammenarbeit in der Telemedizin eröffnet. Die WHO zeigt damit offen, dass sie die Potentiale einer global verfügbaren Telemedizin erkannt hat. Denn: Telemedizin spielt eine entscheidende Rolle bei der Stärkung und Expansion der Gesundheitssysteme. Dabei treibt sie den weltweiten Fortschritt im medizinischen und gesundheitsrelevanten Bereich voran.

Dr. Cosimo Gualano, Senior Manager Applications Education & Health Care bei TANDBERG, sagt zur Zukunft der Telemedizin in Deutschland: „Im Rahmen der Telemedizin werden bis jetzt erst vereinzelt Videokonferenzsysteme in Krankenhäusern und Arztpraxen eingesetzt. Pioniere auf diesem Gebiet sind die USA und andere Staaten Nordeuropas. Durch ein schlechteres Gesundheitssystem wurde dort sehr früh ein Handlungsbedarf erkannt. Allerdings wird sich dieser Trend ebenso bald in Deutschland durchsetzen. In maximal 10 Jahren werden wir uns den Gegebenheiten der USA angepasst haben. Kommunikation mittels Video wird dann aus dem medizinischen Alltag nicht mehr wegzudenken sein.“ ...

Wilfried Berg
Abdruck mit freundlicher Genehmigung, erschienen in „Medizinrecht“, Springer, Heft 8/2004


1 Grundfragen zum Datenschutz und zum Recht auf informationelle Selbstbestimmung

1.1 Widersprüchlichkeit in der Bewertung der Privatsphäre

Am 15. Dezember 1983, also gewissermaßen am Vorabend des von George Orwell im Jahre 1948 beschriebenen Big-Brother-Jahres „1984“ verkündete das Bundesverfassungsgericht sein Urteil zum Volkszählungsgesetz. Das Gericht erklärte die in dem Gesetz vorgesehenen Übermittlungsregelungen für nichtig und hob gleichzeitig das „Recht auf informationelle Selbstbestimmung“ aus der Taufe. Mit dieser „grundrechtlichen Konkretisierung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts“ sollte den neuartigen Gefährdungen der menschlichen Persönlichkeit begegnet werden, die mit der Entwicklung automatischer Datenverarbeitung verbunden sind. Dieses Urteil lag im Trend einer sich seit Beginn der 70iger Jahre des vorigen Jahrhunderts verstärkenden Bewegung, die das Schreckensbild des „gläsernen Menschen“ und einer allwissenden, ungeteilten Staatsmacht an die Wand malte. Walter Schmitt Glaeser hat dieser Bewegung eine „Übersensibilität mit zuweilen geradezu hysterischen Zügen“ bescheinigt, wenn es um den Schutz der Privatsphäre im Verhältnis zum Staat ging; ähnlichem Misstrauen begegneten andere Institutionen, die man als „mächtig“ und dementsprechend gefährlich einschätzte, wobei die Auswahl „recht willkürlich“ getroffen wurde.

Schon damals konnte man aber eine auffallende Widersprüchlichkeit in der Bewertung der Privatsphäre feststellen. Wie Schmitt Glaeser schreibt, war in weiten Teilen des gesellschaftlichen Bereichs „ein geradezu grenzenloser Hang zu öffentlichen Schaustellungen intimster Gefühle und Lebensvorgänge“ zu konstatieren4, ein Drang zum Exhibitionismus, der bis heute immer neue und exzessivere Ausdrucksformen fi ndet – von öffentlichen Telefonaten per Handy über Fernsehformate mit vorprogrammierten Nervenzusammenbrüchen bis hin zu Kannibalismus-Angeboten im Internet. Dementsprechend titelte die Marketing- Zeitschrift „Werben und Verkaufen“ kürzlich: „Big Brother war gestern“5 und zitiert den bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz, Reinhard Vetter mit den Sätzen: „Das Gefahrenbewusstsein hat sich verringert – als abstraktes Thema interessiert das nur eine kleine Minderheit. Die meisten sagen, „von mir kann jeder alles wissen“ und untermauern das durch das eigene Verhalten im Umgang mit ihren Daten“.

Diese gesellschaftliche Entwicklung wird im hoheitlichen Bereich auf europäischer und staatlicher Ebene begleitet von einer „Öffnung der Aktenschränke“ mit dem Ziel der Schaffung „gläserner Behörden“ und der „Transparenz zum Anfassen“. Geheimhaltung wird als „unzeitgemäß“ verstanden und das Informationsfreiheitsgesetz von Nordrhein- Westfalen wird als ein „Schritt aus dem Entwicklungsrückstand Deutschlands“ gefeiert6. Warnungen vor einer „Totalisierung der Öffentlichkeit, wie wir sie heute erleben“ sind nur selten zu hören. Der Funkchip unter der Haut wird nicht aufzuhalten sein. 20 Jahre nach den Geheimhaltungsexzessen fundamentalistischer Datenschützer, die insbesondere die historische, pädagogische und epidemiologische Forschung massiv behindert hatten – erinnert sei nur an die Kämpfe um ein Krebsregister – scheint es jetzt zu einem Gegenschlag von Transparenzfanatikern zu kommen.

1.2 Der Staat als Adressat des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung

Das vom Bundesverfassungsgericht aus den Grundrechten auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 2 I GG) und auf Schutz der Menschenwürde (Art. 1 I GG) abgeleitete Recht auf informationelle Selbstbestimmung wird verstanden als die „Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst zu entscheiden, wann und innerhalb welcher Grenzen persönliche Lebenssachverhalte offenbart werden“. Dieses Recht schützt generell vor staatlicher Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten. Adressat dieses Grundrechts ist also der Staat; eine unmittelbare Bindung Privater ist hier ebenso ausgeschlossen wie bei nahezu allen anderen Grundrechten – vom allgemeinen Gleichheitssatz bis zum Schutz der Ehe. Will der Staat private Daten vor der Erhebung und Verarbeitung durch Private schützen, muss er sich strikt an der Privatautonomie orientieren. Denn weil das Grundgesetz die Privatautonomie der Bürger um ihrer Selbstbestimmung und Selbstverantwortung willen garantiert, spricht „gleichsam eine verfassungsrechtliche Vermutung gegen gesetzliche Regulierungen“ . Der Umstand, dass direkt nur der Staat gezwungen ist, das Datenschutzgrundrecht zu respektieren, bestimmt auch über Art und Umfang der schützenswerten Daten. Der nur vom Staat ausgehenden Gefahr der Schaffung des „gläsernen Menschen“ durch Erstellung umfassender Persönlichkeits- und Verhaltensprofi le kann allein dadurch begegnet werden, dass sich der Schutz vor dem Staat auf alle Arten personenbezogener Daten erstreckt. Wegen der der Informationstechnologie eigenen Verarbeitungs- und Verknüpfungsmöglichkeiten kann jedes, auch ein für sich gesehen belangloses Datum einen neuen Stellenwert bekommen; „insoweit gibt es unter den Bedingungen der automatischen Datenverarbeitung kein „belangloses“ Datum mehr“...

Reinhold A. Mainz


„Patientenzentrierte Gesundheitsdienste erfordern abgestimmte Dienstleistungen zwischen allen daran beteiligten Einrichtungen des Gesundheitssystems. Zur Unterstützung von Diensten, die auf den Patienten ausgerichtet sind, müssen patientenbezogene Daten grundsätzlich systemweit – aber zweckgebunden und nach Weisung des Patienten – verfügbar sein.“

Der Aufbau fl ächendeckender vertrauenswürdiger Infrastrukturen der Informations- und Kommunikationstechnik zusammen mit der Etablierung erster allgemein angebotener elektronisch unterstützter Anwendungen und Dienste ist das Kernelement der deutschen eHealth- Strategie. Die so entstehende Infrastruktur stellt die Grundlage für beliebige eHealth- Dienste und -Anwendungen dar, die gemäß dieser Strategie die Infrastruktur als vorhanden voraussetzen können.

Die Situation in Deutschland kann durch Vergleich der Vorgehensweisen des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) – verantwortlich für die Umsetzung politischer Vorgaben in einen gesetzlichen Rahmen – und der Vertragspartner der Selbstverwaltung – verantwortlich für die Erbringung der Dienstleistungen des Gesundheitssystems in diesem gesetzlichen Rahmen – erläutert werden. Abnehmer von Produkten und Diensten einer informationstechnischen Industrie sind grundsätzlich die einzelnen Einrichtungen des Gesundheitssystems, wie Arztpraxen, Apotheken, Krankenhäuser oder deren IT-Dienstleister.

Der Vergleich zwischen dem Vorgehen von BMGS und Selbstverwaltung zeigt vordergründig klare Unterschiede zwischen den kurzfristigen Zielen auf, obwohl langfristige Ziele deckungsgleich sind.

Im Mittelpunkt der Anstrengungen der Selbstverwaltung stehen die Verbesserung der Qualität und Effi zienz der medizinischen Versorgung. Hilfsmittel zur Erreichung dieser Ziele ist der Austausch von Daten zur Unterstützung der Behandlungsabläufe. Besondere Bedeutung haben dabei solche Datenübermittlungen, die zu einer nachweisbaren Verbesserung der Kosten-Nutzen-Relation führen (z.B. eRezept).

Demgegenüber steht beim BMGS die unverzügliche Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte in Form einer kryptografi efähigen Mikroprozessor- „Smartcard“ im Zentrum des Handelns. Die Gesundheitskarte soll das Werkzeug sein, welches die Verwaltung aller Daten gestattet, die einem Patienten zugeordnet werden. Das politische Motiv, den Bürger in das Zentrum des Handelns zu rücken, tritt deutlich in den Vordergrund. Der Bürger/Patient soll selbst verantwortlich sein für seine Daten: Er soll motiviert werden, sich um seinen Gesundheitszustand zu kümmern und ein aktiver Partner der Behandler zu sein. Er stellt die erforderlichen Daten zur Verfügung, und deshalb werden konsequenterweise alle Prozesse des Gesundheitssystems diesem Prinzip untergeordnet. In dieser Sichtweise versteht das BMGS die Einführung der Gesundheitskarte als treibende Kraft für die gesamte Telematik-Infrastruktur und die sie benutzenden Anwendungen und Dienste.

Die Selbstverwaltung interpretiert diese Vorgehensweise des BMGS als eine Methode, „das Pferd vom Schwanz her aufzuzäumen“. Bevor nicht ein fl ächendeckend möglicher elektronischer Datenaustausch zwischen allen Dienstleistern des Gesundheitssystems etabliert ist, hält sie die Einbeziehung der Patienten in die elektronische Kommunikation für verfrüht. Welche Daten soll schließlich ein Patient elektronisch verwalten, wenn die Prozesse zu deren Erfassung und Pfl ege nicht tägliche Praxis der Profi s im Gesundheitssystem sind? ...

in der integrierten Gesundheitsversorgung

Oliver Koch
Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik (ISST), Dortmund


1 Einleitung

Einer der zentralen Kritikpunkte am deutschen Gesundheitswesen und damit zugleich zentraler Ansatzpunkt für Reformen ist die immer noch recht strikte Trennung zwischen den medizinischen Sektoren (ambulant/stationär) und den Sozialleistungszweigen (z. B. Pfl egeeinrichtungen). Sie ist die Ursache für signifi kante Ineffi zienzen und Qualitätsmängel in der Gesundheitsversorgung. Die erheblichen Mehrkosten durch Doppeluntersuchungen, der Verlust von medizinischen Informationen an den Sektorenübergängen und die Vernachlässigung von Prävention und Selbsthilfe sind nur einige Beispiele für negative Auswirkungen der sektoralen Trennung.

Der zentrale Lösungsansatz für die beschriebenen Probleme besteht in einer stärkeren Verzahnung der Sektoren im Sinne einer integrierten Gesundheitsversorgung. Hierunter versteht man die leistungssektorenübergreifende Versorgung von krankenversicherten Personen im Verbund mehrer Leistungserbringer (z. B. niedergelassene Ärzte, Akutkrankenhäuser, Reha-Einrichtungen und Pfl egedienste). Sie umfasst sektorenübergreifende Verknüpfungen von Leistungs- und Vergütungsinhalten.

Bereits im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 hat man den Begriff »integrierte Versorgung« und die damit verbundenen Versorgungsformen im SGB V verankert. Den entscheidenden Anschub haben Integrierte Versorgungsmodelle aber erst mit dem Inkrafttreten der Änderungen im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) am 01. Januar 2004 erhalten. Erstmals stehen nun eigene fi nanzielle Budgets aus den Töpfen der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und den Krankhausbudgets für Integrierte Versorgungsformen zur Verfügung. Kostenträger können künftig Direktverträge mit Leistungserbringern abschließen. Darüber hinaus besteht für Krankenhäuser künftig die Möglichkeit, ambulante Leistungen zum Abbau von Versorgungsdefi ziten im Gesundheitswesen anzubieten.

Diese politischen und rechtlichen Rahmenbedingungen für Integrierte Versorgungsmodelle werden unterstützt durch die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und des Heilberufeausweises (HPC) basierend auf eine deutschlandweiten Telematikplattform bis zum 01. Januar 2006. Bei der Konzeption und Implementierung dieser Plattform im Kontext der Rahmen- und Lösungsarchitektur sowie dem Modellbetrieb stehen derzeit technische Fragestellungen im Vordergrund. Für den Erfolg des Gesamtsystems wird nach der Lösung der technischen Grundfragen insbesondere die Gestaltung der Prozessunterstützung im Vordergrund stehen. Die Frage, ob eine Telematikplattform die primären Nutzer im medizischen Bereich (Ärzte und Pfl egekräfte) in ihren Arbeitsabläufen effi zient unterstützt und nicht behindert, wird entscheidend für die Akzeptanz sein.

Da es sich bei den Abläufen in der integrierten Gesundheitsversorgung um Sektoren bzw. Einrichtungs-übergreifende Prozesse handelt, hängt die Effi zienz der Gesamtprozesse in hohem Maße von der Gestaltung der Übergänge und Verknüpfungen zwischen den Sektoren und medizinischen Einrichtungen ab. Im Rahmen dieses Beitrags soll daher ein besonderes Augenmerk auf diese Einrichtungs- und Sektoren-übergreifenden Prozesse sowie deren Gestaltung und technische Unterstützung gelegt werden.

2 Einrichtungsübergreifende Prozessabläufe

Die Verzahnung und Koordination der Sektoren im Sinne einer Integrierten Gesundheitsversorgung kann nur durch die Schaffung Einrichtungs-übergreifender Prozessabläufe erreicht werden. Kommunikation ist als Einzelaktivität bzw. Teilprozess ein zentraler Bestandteil von Einrichtungs-übergreifenden Prozessabläufen insbesondere bei der Überwindung der Sektorengrenzen.

Aus der institutionellen Sicht kann ein Einrichtungs-übergreifender Behandlungsablauf verschiedensten medizinsche Einrichtungen umfassen, z. B. Hausarzt, Labor-/Röntgenpraxis, Facharzt, Krankenhaus, Rehazentrum etc. Eine Verlängerung der Prozesskette erfolgt in vielen Fällen durch die Einbeziehung von ambulanten und stationären Pfl egeeinrichtungen. Gerade ältere und pfl egebedürftige Patienten befi nden sich häufi g in ambulanter oder stationärer pfl egerischer Betreuung.

Innerhalb der am Behandlungsablauf beteiligten medizinischen Einrichtungen fi nden wiederum eigenständige Einrichtungs- interne Prozessabläufe statt:

In der Praxis erfolgt die Verfeinerung und Instanziierung der Einrichtungs-internen und des übergreifenden Prozessablaufs zumeist indikationsgetrieben. So müssen beispielsweise unterschiedliche indikationsspezifi sche Sektoren-übergreifende Prozessabläufe für die Hüftendoprothetik oder für Behandlung von Nierensteinen (Nephrolithiasis) defi niert werden. Die Instanziierung der Patienten-spezifi schen Behandlungsfälle kann über vordefi nierte Behandlungspfade erfolgen. Diese legen die optimale Abfolge und Terminierung der wichtigsten Interventionen fest, die von allen medizinischen Disziplinen bei der Versorgung eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose oder Behandlung durchgeführt werden. Behandlungspfade können auf die spezifi schen Gegebenheiten und Erfordernisse einzelner medizinischer Einrichtungen oder integrierter Modelle angepasst werden...