• ansteigender Trend Informationen über öffentliche Einrichtungen nachzufragen • größere Verfügbarkeit von Gesundheitsinformationen über das Internet und andere Medien
• wachsende Bedeutung von Managed Care Programmen, die den Einbezug und die Informierung der Patienten zum festen Inhalt haben sowie die größere Bedeutung von legislativen Initiativen, welche die Position von Patienten im Gesundheitssystem stärken.

Insbesondere komplementäre Dienstleistungen wie Telemonitoring und HomeCare Anwendungen, die sich direkt an die Patienten richten, sind durch die tragende Rolle der Dienstleistungswahrnehmung gekennzeichnet. Da in ihrer Stellung gestärkte Patienten ihre individuellen Bedürfnisse offensiver durchsetzen, müssen Leistungserbringer die Effektivität der medizinischen Versorgung neu defi - nieren und an neuen patientenorientierten Maßstäben ausrichten (Richard, 2000). Weiterhin werden derart informierte Patienten eine tragende Rolle in der Bewertung sowie in der Planung medizinischer Dienstleistungen spielen. Die langfristige Sicherstellung von Kundenzufriedenheit ist daher im Gesundheitswesen eines der zentralen strategischen Ansatzpunkte der Leistungserbringer (Gilbert et al., 1992).

Als Ausgangspunkt der Kundenzufriedenheit und damit auch des Erfolges des Anbieters gilt, dass den Patienten ein signifi kanter Wert aus der Behandlung (Customer Value) entsteht (Gemünden und Schultz, 2003). Customer Value wird in der Literatur unterschiedlich defi niert. Er wird von Anderson et al., (1993) als das Verhältnis des monetär bewerteten Nutzens zum gezahlten Preis verstanden. Zeithaml, (1988) erweitert den Begriff und defi niert ihn als Trade off aller Nutzen und Aufwandsgrößen. Dabei wird die Kundenrelation betont und Nutzen und Aufwände auf tangible oder intangible sowie aktuelle oder symbolische Größen bezogen (Flint et al., 1997). Die Wahrnehmung des Customer Value hängt nicht von einer separaten Transaktion ab, sondern wird von der gesamten Dauer der Kundenbeziehung beeinfl usst. Abschließend ist darauf hinzuweisen, dass die Beurteilung der medizinischen Leistung nicht nur von der Einschätzung des Patienten abhängt. Im Kontext der telemedizinischen Dienstleistungen beeinfl ussen fi nanzielle und medizinische Träger der Gesundheitsversorgung die, beispielsweise als Absatzmittler fungierenden medizinischen Partner des Anbieters und die Angehörigen des Patienten die Einschätzung der medizinischen Leistung (Schultz et al., 2004). Singh, (1990) hebt hervor, dass die Patientenzufriedenheit aus einer Kombination verschiedener Bewertungen resultiert. Er identifi ziert die drei Dimensionen Ärzte, pfl egerisches Personal und Krankenversicherung und stellt damit ebenfalls die Interdependenzen im Gesundheitswesen heraus.

Die mit dem wahrgenommenen Wert aller Nutzen- und Aufwandsgrößen einer Austauschbeziehung verbundene positive affektive Wahrnehmung einer Zusammenarbeit zwischen Geschäftspartnern bezeichnen Anderson und Narus, (1990) als Zufriedenheit. Andere Autoren stellen die Dienstleistungsqualität in den Vordergrund (Bruhn, 2001). Die Beziehung zwischen Dienstleistungsqualität und Kundenzufriedenheit wurde in der Literatur vielfach diskutiert (Cronin und Taylor, 1994). Dabei wird für den Fall, dass unter Dienstleistungsqualität eine globale langfristige Einstellung zu einem Anbieter verstanden wird, angenommen, dass die Kundenzufriedenheit die Dienstleistungsqualität bedingt (Bolton und Drew, 1991). Für den Fall, dass Dienstleistungsqualität spezifi scher auf Dienstleistungseigenschaften bezogen ist, wird ein umgekehrter Zusammenhang vermutet (Cronin und Taylor, 1992). Kleinsorge und Koenig, (1991) vertreten die Ansicht, dass im Gesundheitswesen Dienstleistungsqualität und Kundenzufriedenheit synonyme Konstrukte sind, was sich durch die häufi ge Verwendung des „Erfüllung von Erwartungen“ Paradigmas für beide Konstrukte äußert. So wird dieser Ansatz für die Bestimmung der Dienstleistungsqualität, und für die Bestimmung der Kundenzufriedenheit verwendet. Wie Taylor und Cronin, (1994) empirisch zeigen, sind die kurzfristigere Kundenzufriedenheit und die langfristigere Dienstleistungsqualität im Gesundheitswesen auch hinsichtlich der Messung schwierig voneinander zu trennen. Daher wird im Folgenden auf diese Trennung verzichtet und die Wahrnehmung telemedizinischer Dienstleistungen durch den Patienten thematisiert.

In diesem Beitrag werden zunächst zentrale theoretische und empirische Arbeiten zur Wahrnehmung medizinischer Dienstleistungen diskutiert und Problemfelder der empirischen Forschung in diesem Bereich aufgezeigt. Darauf aufbauend werden die zentralen Determinanten der Wahrnehmung sowie die Wirkung der Wahrnehmung auf erfolgskritische Gesichtspunkte des Anbieters abgeleitet. Die abgeleiteten Hypothesen erfahren anhand der Telemonitoring Dienstleistung der PHTS Telemedizin GmbH eine empirische Umsetzung. Die Ergebnisse der Studie werden präsentiert und deren Bedeutung für die Praxis aufgezeigt.

2 Dienstleistungswahrnehmung in Theorie und Forschung

2.1 Wahrnehmung medizinischer Dienstleistungen

Zahlreiche Autoren verstehen Kundenzufriedenheit in der Medizin als Einstellung, die vom Ausmaß der Erwartungserfüllung abhängt (John, 1992; Gilbert et al., 1992).

Erwartungen gelten als individuelle Standards, die als fair und gerecht empfunden werden. Erwartungshaltungen basieren auf den gewünschten Konsequenzen des Kunden, um durch die spezifi sche Nutzung eines Produktes ihre Zwecke und Ziele zu erfüllen (Flint et al., 1997). Werden Beziehungen nicht als fair empfunden, führen die Ungleichheiten (positive und negative) zum Überdenken des eigenen Inputs in die Beziehung (Scholl, 1981). Insofern der Patient bereits Erfahrungen mit dem Anbieter besitzt, werden die Erwartungen stark von der Zufriedenheit bei der letztmaligen Nutzung abhängen (John, 1992). Fehlen diese Erfahren stützen sich die Erwartungen auf Empfehlungen und Erfahrungen von Freunden, Kollegen und Verwandten (Taylor und Cronin, 1994). Diese Erwartungsbildung stellt eine Ausprägung kollektiver Lernprozesse dar. Im Sinne des Gerechtigkeits- Paradigmas, dessen Grundlage die Erwartung an eine gewisse distributive Gerechtigkeit der Austauschsituation ist, bezieht sich der kollektive Lernprozess auch auf die Netto-Nutzen anderer Kunden. Insbesondere im Gesundheitswesen sind starke Erwartungen hinsichtlich der distributiven Gerechtigkeit zu beobachten. Daher werden Zufriedenheitsurteile als Diskrepanz zwischen einem kollektivem Idealzustand und der individuellen Realität gebildet (Homburg und Rudolph, 1998). Weitere Referenzgrößen für die Erwartungsbildung sind Leistungen von Wettbewerbern sowie Wirksamkeitsund Wirtschaftlichkeitsstandards, die als Normgrößen fungieren (Schultz et al., 2004).

2.2 Defi zite der bestehenden Zufriedenheitsforschung

In der Zufriedenheitsforschung des Gesundheitswesens werden oft sehr hohe Zufriedenheitswerte festgestellt (Patterson und Leach, 1987). Dazu tragen Defi zite der Zufriedenheitsforschung bei. So werden Konstrukte in den Vordergrund gestellt, welche die Meinung der Leistungserbringer selbst betonen. Diese müssen jedoch nicht zwingend dieselben sein, die auch die Patienten für ihre Zufriedenheitsbeurteilung benutzen. Erhobene Zufriedenheitsurteile werden daher sehr stark von der Selbstseinschätzung der Leistungserbringer mitbestimmt. Dabei werden in der Realität von den Patienten durchaus differierende Dienstleistungseigenschaften instrumentalisiert. Während Leistungserbringer eher aufgabenorientierte Aspekte, wie die Zielerreichung und die Problemlösung betonen, heben Patienten die Fürsorge, das Engagement und die Unterstützung ihrer individuellen Bedürfnisse durch vertrauenswürdige Anbieter hervor (McNeill et al., 1987). Auch die alleinige Verwendung globaler Zufriedenheitsurteile führt im Gesundheitswesen oft zu überhöhten Zustimmungsgraden, da deren Nutzung die Wahrscheinlichkeit der Beantwortung in sozial gewünschter Art und Weise erhöht (Sabourin et al., 1989). Dahingegen scheint bei der Verwendung multidimensionaler Konstrukte die Zufriedenheit zu sinken, und durch die Berücksichtigung verschiedenster Dienstleistungsaspekte die Validität der Ergebnisse zu steigen (Batavia und DeJong, 1990). Auch nimmt die Aussagekraft und praktische Relevanz der Ergebnisse zu, da sie als Ausgangspunkt zur Produktverbesserung beitragen können. Letztlich führen auch unternehmensinterne Befragungen, die im Gesundheitswesen aufgrund des engen Kontaktes zum Patienten immer mit einer beschränkten Anonymität einhergehen zu Messproblemen. So hat sich bei Studien im Gesundheitswesen gezeigt, dass die Anonymität der Befragten zu signifi kant kritischeren und damit potentiell valideren Urteilen führt (McNeill et al., 1987)...

B. Schütze (1), T. J. Filler (2)

1) Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Klinik und Poliklinik für Radiologie
2) Universitätsklinikum Münster, Institut für Anatomie / Klinische Anatomie


Der Nutzwert telematischer Anwendungen in der Medizin wurde schon mehrfach beschrieben, z. B. in der Pathologie oder auch bei der Interaktion mit dem Patienten (1,10). In Deutschland werden die größten Erwartungen an die Telemedizin jedoch mit der Interaktion der jeweiligen Partner durch den Aufbau eines verzahnten Gesundheitsnetzwerkes verbunden (4). In diesem haben die vernetzten Partner bei der Patientenbehandlung die Möglichkeit, eine gemeinsame Datenbasis bzgl. der angefallenen Patientendaten zu nutzen. Beim Aufbau dieses Gesundheitsnetzwerkes gilt es natürlich die bestehenden gesetzlichen Bestimmungen zu beachten.

Arztgeheimnis und Datenschutz

Die zentrale Aussage der deutschen Datenschutzgesetze ist im Prinzip identisch: es existiert ein generelles Verbot der Datenerhebung, es sei denn, dass eine andere Rechtsvorschrift die Datenerhebung erlaubt oder sogar anordnet. Dies ist beispielsweise durch das Gesetz zur Modernisierung der Krankenversicherung (GMG) der Fall: nach § 295 Abs. 4 GMG dürfen künftig die „an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, ärztlich geleiteten Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren“ nur noch „im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ abrechnen (5).

Eine der Konsequenzen aus den bestehenden Datenschutzgesetzen ist, dass die bei der Behandlung anfallenden Patientendaten nur digital erfasst und bearbeitet werden dürfen, wenn der Patient nach einer den gesetzlichen Bestimmungen genügenden Aufklärung rechtsverbindlich darin eingewilligt hat. Das Bundesdatenschutzgesetz sieht die Daten im Gesundheitswesen als besonders schützenswert an. Daher ist für die Übermittlung dieser Daten mittels digitaler Methoden ein entsprechender Schutz anzuwenden. Für die Einhaltung der betreffenden Datenschutzgesetze ist dabei die Stelle und die Person verantwortlich, bei der die personenbezogenen Daten erhoben und digital gespeichert bzw. verarbeitet werden (i. d. R. der behandelnde Arzt).

Das Arztgeheimnis fi ndet als eines der ältesten Datenschutzgesetze in der Geschichte in der deutschen Rechtssprechung auch eine entsprechende Berücksichtigung (12). In §9 Abs. 1 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO) wird vorgeschrieben, dass der Arzt über das, was ihm in seiner Eigenschaft als Arzt anvertraut worden ist, zu schweigen hat. §9 Abs. 3 (MBO) fordert den Arzt auf, seine Mitarbeiter zur Verschwiegenheit zu verpfl ichten. Dieses Satzungsrecht wird durch §203 Abs.1 des Strafgesetzbuches (StGB) bestätigt. Danach wird jeder Arzt, der unbefugt ein fremdes, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis offenbart, das ihm als Arzt anvertraut oder sonst bekannt gegeben worden ist, mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. Standesrechtlich kann die Verletzung der ärztlichen Schweigepfl icht sogar zum Widerruf der ärztlichen Approbation führen.

Für den behandelnden Arzt und dem entsprechend tätig werdenden Personenkreis gilt nach § 53 Abs. 2.1 Strafprozessordnung (StPO) ein Zeugnisverweigerungsrecht und ergänzend hierzu ein Beschlagnahmeverbot nach § 97 Abs.1 der StPO, so dass der Arzt über die ihm während einer Patientenbehandlung anvertrauten Daten das Arztgeheimnis wahren kann. Aus diesem Beschlagnahmeverbot ergibt sich zudem aus § 103 Abs.1 StPO ein eingeschränktes Durchsuchungsrecht für Arztpraxen. Das Beschlagnahmeverbot nach § 97 StPO gilt jedoch nur, wenn sich die geschützten Gegenstände bzw. Daten im Gewahrsam des Arztes, d. h. innerhalb der Räumlichkeiten der ärztlichen Tätigkeit, befi nden und der Arzt diese Gegenstände (Daten) aufgrund des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient erlangt hat: der Arzt muss die tatsächliche „Sachherrschaft“ ausüben. Eine Ausnahme von dieser Regel ist im „Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vorgesehen: werden medizinische Daten auf der noch einzuführenden elektronischen Gesundheitskarte gespeichert so ist der Zugriff auf diese Daten nach in § 291a Absatz 4 und 5 beschränkt.

Haftungsfragen beim Einsatz der Telemedizin

Bei der Frage nach der ärztlichen Haftung beim Einsatz der Telemedizin muss zwischen dem Organisationsverschulden und der Haftung als Konsiliararzt unterschieden werden...

vom regionalen Modellprojekt zur bundesweiten Institutionalisierung

Peter Oberender, Julia Fleckenstein


1 Problemstellung

Wie lässt sich die Digitalisierung des Gesundheitswesens in einem allgemeinen ökonomischen Muster darstellen? Dieser Beitrag möchte sich dieser Fragestellung widmen und daher die Telemedizin aus der Perspektive der Neuen Institutionenökonomik betrachten. Dabei werden die Charakteristika der modernen technischen Möglichkeiten im Gesundheitswesen anhand der Transaktionskosten- und Principal-Agent-Theorie kurz dargestellt sowie Gründe und Lösungsansätze für die Implementierungsproblematik herausgearbeitet.

Unter Telemedizin soll die Anwendung moderner Telekommunikations- und Informationstechnologien zur Überwindung der räumlichen Distanz zwischen Arzt und Patient oder zwischen mehreren behandelnden Ärzten bei der medizinischen Leistungserbringung verstanden werden. Beispiele für telemedizinische Dienste finden sich in der Telediagnostik, der Telekonsultation und dem Telemonitoring. Telemedizin stellt folglich keine medizinisch- technische Produktinnovation sondern eine Prozessinnovation mit Faktor sparendem Potenzial dar. Sie beruht auf dem digitalen Austausch Patienten bezogener Daten. Daher wird im Folgenden auch die Einrichtung einer elektronischen Patientenakte mit longitudinaler Fortschreibung aller krankheitsrelevanter Informationen als Voraussetzung für eine umfangreiche Telemedizin unterstellt.

Die Institutionenökonomie befasst sich mit dem Phänomen des unvollständigen Wissens der Marktteilnehmer. Aufgrund der Arbeitsteilung kann nie vollständige Markttransparenz herrschen. Informationen sind unvollständig, zudem teuer und zeitraubend zu erwerben und nicht immer richtig verständlich. Daraus entstehen bei der Erstellung eines Gutes (einschließlich einer Dienstleistung) zusätzlich zu den reinen Produktionskosten Transaktionskosten. Letztere können als Kosten der Betreibung eines Wirtschaftssystems interpretiert werden und umfassen den Ressourcenaufwand, der durch Anbahnung, Vereinbarung und Abwicklung von Transaktionen anfällt. Im Einzelnen handelt es sich um Such-, Informations-, Verhandlungs- und Entscheidungs- sowie Abwicklungs- und Kontrollkosten bei der Übertragung von Verfügungsrechten. Alle diese „Reibungsverluste“ können monetärer und intangibler Natur sein und haben einen nicht unerheblichen Umfang: Im Gesundheitswesen sind rund ein Drittel der anfallenden Kosten auf das Generieren, Verarbeiten und die Kommunikation von Informationen zurückzuführen.

2 Beitrag der Telemedizin zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung

Im Gesundheitswesen ist zunächst ein Koordinationsproblem der medizinischen Leistungserbringung festzustellen.6 Aufgrund des umfangreichen Dokumentations- und Verwaltungsaufwandes von medizinischen Dienstleistungen und den komplexen Anforderungen an eine Kommunikation zwischen Arzt und Patient bzw. zwischen den Ärzten untereinander sind die Transaktionskosten traditionell hoch. So kommt es aufgrund von unklaren Anamnesen, uneindeutigen Befunden, unvollständigen Krankheitsakten, fehlendem horizontalen oder vertikalem Medizinwissen und Missverständnissen bei der Verständigung zu Fehlleistungen. Wegen fehlender Vernetzung werden unnötige Doppelleistungen erbracht oder Patienten nicht kontinuierlich versorgt. Es resultiert die oft konstatierte „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ im Gesundheitswesen.7 D. h. die knappen Ressourcen werden suboptimal genutzt und fehlerhaft gesteuert, da die bei den Akteuren vorliegende Information über die arbeitsteiligen Spezialisierungs- Tausch-Beziehungen nicht vollständig ist.

Der Vorteil der Telemedizin liegt darin, dass moderne Telekommunikations- und Informationstechnologien die Transaktionskosten senken. Die Such- und Kommunikationsprozesse werden einfacher, schneller und billiger. Es können Zeitund Transportkosteneinsparungen erzielt und der Wissensstand relativ unkompliziert erhöht werden. Abbildung 1 verdeutlicht den schematischen Zusammenhang graphisch.

Die Transaktionskosten steigen durch den vermehrten Koordinationsaufwand der Schnittstellen prinzipiell mit Zunahme der Arbeitsteilung, während durch positive Spezialisierungseffekte die Produktionsstückkosten sinken. Der Verlauf der Gesamtkostenkurve ergibt sich durch die Addition der zwei Teilkostenkurven. Am Minimum der Gesamtkosten lässt sich dann der optimale Arbeitsteilungsgrad ablesen. Sinken nun die Transaktionskosten (1) durch Telemedizin, reduzieren sich auch die durchschnittlichen Gesamtkosten einer medizinischen Leistungseinheit (2). Die Koordination verschiedener Leistungserbringer ermöglicht so einen höheren Grad der Arbeitsteilung (3), woraus sich wiederum positive Spezialisierungseffekte ergeben, die sich an den niedrigeren realisierbaren Produktionskosten zeigen (4).

Bei den zwischenärztlichen Transaktionen ist festzustellen, dass Befunde billiger und schneller übermittelt werden und damit auch das Hinzuziehen von Spezialisten erleichtert wird („expert on demand“). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Rahmen der integrierten Versorgung wird gefördert und Redundanzen und Lücken in der Versorgung vermieden. Die Leistungsanbieter profi tieren von einem besseren Ressourcen-Sharing – sei es bezogen auf das Wissen oder die Auslastung teurer Geräte (z. B. in der Telepathologie und -radiologie). Für die Patienten ergibt sich eine niedrigere Zugangsschwelle, ärztliche Meinung einzuholen. Besonders der Zugang zum lokal entfernten Spezialisten wird leichter möglich, da die physische Anwesenheit nicht mehr zwingend ist. Telemedizin ist insofern als Informationsinstrument zu bezeichnen, welches qualitativ und wirtschaftlich die medizinische Leistungserbringung verbessert...

• welche Schwerpunkte die einzelnen Länder in Wahrnehmung ihrer gesundheitspolitischen und technologischen Aufgaben und im Rahmen ihrer Möglichkeiten im Lande selbst gesetzt haben und
• welche Mitwirkungsmöglichkeiten auf Bundesebene sie im Einzelnen nutzen.

Die verfassungsmäßige Gesetzgebungszuständigkeit für das Gesundheitsrecht ist zwischen Bund und Ländern aufgeteilt (1). Die Zuständigkeiten im Gesundheitswesen richten sich also nach den einzeln zugewiesenen Materien. So gehören die Sozialversicherung einschließlich der gesetzlichen Krankenversicherung, die Zulassung zu ärztlichen und anderen Heilberufen und zum Heilgewerbe, den Verkehr mit Arzneien, Heil- und Betäubungsmitteln und die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Pfl egesätze zur konkurrierenden Gesetzgebung des Bundes (Art. 74 Abs. 1 Nrn. 12, 19, 19a GG). Für den öffentlichen Gesundheitsdienst liegt die Zuständigkeit weitgehend bei den Ländern (1).

Soweit gesetzliche Regelungen für telematische Anwendungen erforderlich sind, besitzt der Bund überwiegend die Gesetzgebungskompetenz; relevante Ausnahme ist das ärztliche Berufsrecht (2).

Der Gesetzgeber kann aber auch der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung die Regelung bestimmter Materien überlassen. Ein Beispiel dafür sind die in § 291a SGB V genannten Zuständigkeiten der Selbstverwaltung zu Vereinbarungen über Inhalt und Struktur für die Bereitstellung und Nutzung der (freiwilligen) Daten der elektronischen Gesundheitskarte und über die Schaffung der, insbesondere für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, des elektronischen Rezepts und der elektronischen Patientenakte, erforderlichen Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur nach § 291a Abs. 3 Satz 6, Abs. 7 Satz 1 SGB V. Auch das vertragsärztliche Vergütungsrecht obliegt weitgehend der Selbstverwaltung...