Christian Heizmann, Gemplus mids GmbH

Nach dem Willen der Bundesregierung sollen alle gesetzlich Versicherten zum 01.01.2006 eine elektronische Gesundheitskarte erhalten. Die neue Chipkarte in Form einer Mikroprozessorkarte soll die bisherige Krankenversichertenkarte (Speicherkarte) ablösen. Sie soll die Qualität der Behandlung verbessern, den Patienten mehr in das Behandlungsgeschehen einbeziehen und schlussendlich für mehr Transparenz im Gesundheitswesen sorgen. Weitere positive Effekte versprechen sich die beteiligten Parteien in einem Schutz der medizinischen Patientendaten vor unberechtigtem Zugriff und einer signifi kanten Reduzierung des Kartenmissbrauchs und damit eine signifi kante Kostensenkung, die auch durch einfachere Prozesse unterstützt wird. Chipkarten im Gesundheitswesen sind nicht nur in Deutschland ein Thema. In vielen anderen Ländern wurden bereits Chipkartenprojekte auf allen Ebenen des Gesundheitswesens umgesetzt oder sind in der Planung. So kommt die Chipkarte entweder als Gesundheitskarte bzw. als Krankversichertenkarte für die gesamte Bevölkerung zum Einsatz oder sie dient innerhalb unterschiedlichster Organisationen als sicheres Zugangsmedium zu sensiblen Daten oder zum Austausch vertraulicher Informationen.

Dieser Beitrag stellt einige realisierte Fallbeispiele vor, wie Chipkarten im internationalen Umfeld genutzt werden und welche Ziele damit verfolgt werden.

Die Gesundheitskarte in Slowenien

Das slowenische Gesundheitswesen war lange Zeit von einer ineffi zienten und sehr Papier lastigen und schwerfälligen Organisation geprägt. Daher beschloss die Slowenische Regierung im Jahr 1992, das nationale Gesundheitswesen im Rahmen seiner weit reichenden Sozial- und Wirtschaftsreformen zu restrukturieren.

Bis zu diesem Zeitpunkt war die Slowenische Bevölkerung über eine obligatorische nationale Krankenversicherung, die von dem Health Institute of Slovenia (HIIS), verwaltet wurde, abgesichert. Zu dieser Zeit konnten auch keine Zusatzversicherungen abgeschlossen werden, die die Lücken der staatlichen Versicherung decken konnten. Auch hatten die Patienten nicht die Möglichkeit, Ärzte, die nicht am staatlichen System angeschlossen waren, zu wählen. Private Behandlungsmethoden innerhalb des Gesundheitswesens gab es nicht.

Die staatlichen Reformen im Gesundheitswesen ermöglichten es der Bevölkerung nun, auch freiwillige Zusatzversicherungen und -leistungen zu versichern – entweder über das HIIS oder über private Versicherungsgesellschaften. Zum ersten Mal hatten die Slowenier die Möglichkeit, sich zwischen staatlich zugelassenen Ärzten oder privaten Ärzten zu entscheiden und sich privaten Zusatzversicherungsschutz über eine öffentliche oder eine private Institution zu kaufen.

Angesichts dieser grundlegenden und überwältigenden Aufgabe, diese Reformen umzusetzen, und die neuen Angebote und Dienste einzuführen, hat sich das Health Institute of Slovenia auch für eine Modernisierung seines Betriebs entschieden, die den Anforderungen solcher Reformen Rechnung trägt.

Der erste Schritt in Richtung dieser Modernisierung war die Einführung eines tragbaren elektronischen Mediums, um die versicherten Bürger und Ärzte an die bestehenden standarisierten Datenbanken des HIIS und an das landesweite Netzwerk anzubinden. Langfristiges Ziel des Projekts war es, jedem Bürger Sloweniens Zugang zu seinen medizinischen Daten zu ermöglichen – unabhängig des persönlichen Aufenthaltsorts innerhalb des Landes.

Das bestehende „Gesundheitsnachweisheft“, das die versicherte Bevölkerung identifi zieren, Krankenanstalten und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens zuordnen, medizinische Daten aufl isten und die Leistungsberechtigungsnachweise sowie den Status des Versicherungsschutzes dokumentieren sollte, erforderte einen erheblichen manuellen Aufwand aller betroffenen Stellen. Der Versichertenstatus musste von Seiten der Arbeitgeber (oder der öffentlichen Verwaltung im Fall von Selbständigen) monatlich aktualisiert werden und jede individuelle medizinische Ergänzung war nach jedem Arztbesuch nachzutragen. Die medizinischen Daten des Patienten wurden sehr selten aktualisiert, da es sowohl für den einzelnen Versicherten, aber auch für den Arbeitgeber und für die Ärzte einen immensen Zeitaufwand bedeutete, das Heft manuell zu führen.

Im Endeffekt beinhalteten die Nachweishefte nur bruchstückhafte Informationen. Zusätzlich mussten alle Behandlungsanträge, die ebenfalls nur auf Papier dokumentiert waren, bei der HIIS eingereicht werden, was einen immensen bürokratischen Aufwand erforderte und dazu führte, dass Abrechnungen nur verzögert bearbeitet wurden.

Und natürlich konnte das Nachweisheft nicht als Schnittstelle zwischen dem Patienten und den Datenbanken der HIIS über das nationale Netz dienen. Das einzige, sichere, elektronische Medium, das in der Lage war, alle betroffenen Stellen in die neuen Prozesse im Gesundheitswesen einzubinden, war die Chipkarte. Im September 1995 wurde von Seiten der HIIS das Projekt für die „Gesundheitskarte“ auf Basis der Chipkartentechnologie offiziell gestartet...

• der Information bzw. Unterstützung des einzelnen Patienten,
• der zielgruppenorientierten Gesundheitsvorsorge und Prävention, u. a. für besondere Risikogruppen,
  
• Rationalisieren von Verwaltungsarbeiten,
  
• über Gewinnen und Nutzen von Daten über bestimmte Erkrankungen,
  
• bis hin zu einzelnen Anwendungen wie dem elektronischen Rezept, dem elektronischen Arztbrief und schließlich der elektronischen Patientenakte als zukünftigem Informations- und Wissensanker einer individualisierten Versorgung.

Die Erwartungen an die Gesundheitstelematik sind erheblich: Qualitätsverbesserungen, mehr Wirtschaftlichkeit, verbesserte Möglichkeiten zur Einbeziehung der Patientinnen und Patienten sowie Stärkung der Patientenautonomie.

Diesem Potenzial stehen erhebliche Einführungsprobleme wie z. B. fehlende Standards, eine bisher fehlende Vernetzung von Arztpraxen und Krankenhäusern, Finanzierungs- und Investitionsprobleme, Haftungs- und Datenschutzfragen, Organisationsstrukturen, die es schwer machen, effi ziente Kommunikationsprozesse einzuführen, gegenüber.

Deutschland verfügt zwar über ein technologisch hoch entwickeltes Gesundheitswesen. Es gibt heutzutage fast kein Bild gebendes Verfahren mehr, das nicht durch einen Rechner in seiner Effektivität gesteigert und in seinen Leistungsmöglichkeiten erweitert wird. Auf der anderen Seite gibt es gerade dort, wo es um das wichtige der Gesundheit geht, Doppelarbeiten, Medienbrüche und nichtkompatible Dokumentationen.

Die sektoral aufgebauten Versorgungsstrukturen unseres Gesundheitssystems spiegeln sich auch im IuK-Bereich wieder. Im deutschen Gesundheitswesen ist jede Einrichtung für sich eine Insellösung, teilweise auf dem neuesten Stand der Technik – aber singulär. Die informationstechnische Grenze beginnt regelmäßig dort, wo die eigene Einrichtung auch betriebswirtschaftlich aufhört.

So gibt es z. B. eine fast fl ächendeckende elektronische Labordatenübertragung und praxiserprobte Anwendungen der Teleradiologie, Musterbeispiele für Gesundheitstelematik. Dabei wird das digitalisierte Röntgenbild zu einem Spezialisten übertragen, der seine Diagnose stellt und zurücksendet. Damit kann der Patient ohne Zeitverzögerung und ohne aufwendigen Patiententransport dezentral behandelt werden...

Michael Schmitz
Vorsitzender VDAP, Geschäftsführer CompuMED


1 Was die Gesellschaft von der Telematik fordert

Seit der Ankündigung von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt, zum 1. Januar 2006 bundesweit und fl ächendeckend die Gesundheitskarte einzuführen, hat die Telematik im Gesundheitswesen eine Renaissance in der öffentlichen Wahrnehmung erfahren. Erstmals seit Jahren interessieren sich Politiker, Beteiligte des gesamten Gesundheitswesens wie auch die Öffentlichkeit für ein Thema, das bislang nur einem Fachpublikum am Herzen lag. Die Telematik im Gesundheitswesen ist nicht länger eine Theorie. Vielmehr haben seit der Ankündigung von Frau Schmidt viele Beteiligte angefangen, Konzepte und Strategien zu entwerfen. Die sog. „e-Health“ steht damit auch an einem Scheideweg. Wir haben jetzt die einmalige Chance, in einem breiten Konsens eine zukunftsfähige und wegweisende Grundstruktur für unser Gesundheitssystem zu schaffen. Die Diskussion darüber hat bereits begonnen. Es werden die ethischen Seiten beleuchtet, der Datenschutz und technische Umsetzungsmöglichkeiten geprüft. Auch gesellschafts- und sozialpolitisch werden Erwartungen an die Telematik im Gesundheitswesen formuliert. Im Folgenden soll auf die Kernforderungen eingegangen werden.

1.1 Prozess-Rationalisierung

Die Möglichkeiten der Rationalisierung von Arbeitsprozessen durch den Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen haben im gesellschaftlichen Diskurs einen fast mystischen Charakter angenommen. Insbesondere die prekäre pekuniäre Lage des Gesundheitssystems in Deutschland weckt höchste Erwartungen an Informationstechnologie und elektronische Kommunikation im Bereich der Prozess-Rationalisierung. An dieser Stelle sei vorweg geschickt: Der Einsatz von Telematik ist kein Allheilmittel. Tatsächlich kann aber durch einen sinnvollen und gut organisierten Einsatz die Telematik nicht nur die Arbeit der ohnehin überlasteten Beschäftigten in allen Bereichen des Gesundheitswesens erleichtern. Die Telematik kann darüber hinaus sehr gezielt dazu beitragen, Arbeitsprozesse zu rationalisieren und damit auch zu deutlichen Kosteneinsparungen beizutragen.

Einige Möglichkeiten der Prozess- Rationalisierung durch den Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen sind bereits heute erfolgreich im Einsatz. Zwei Beispiele:

Elektronisches Unfallberichtsverfahren

Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e. V. (HVBG) und der Verband Deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller e. V. (VDAP) haben 2002 damit begonnen, den elektronischen Austausch von Unfallberichten zu realisieren.

Unter dem Titel „Datenaustausch mit Leistungserbringern in der gesetzlichen Unfallversicherung“ (DALE-UV) können seit Januar 2003 alle interessierten Unfallärzte ihre Berichte elektronisch mit dem VDAP Communication Standard (VCS) über den HVBG an die Berufsgenossenschaften (BG) versenden. Nach einer dreimonatigen Pilotphase Ende 2002 nahm die Zahl der teilnehmenden Unfallmediziner kontinuierlich zu (Abb. 1). Von Januar 2003 bis Mitte Dezember 2003 wurden rund 46.000 Berichte verschickt. HVBG und VDAP sehen die stark steigende Interessentenzahl an der elektronischen Kommunikation als Vorboten zur Einführung der Gesundheitskarte zum 1. Januar 2006. Die Ärzte wollen schon jetzt die Möglichkeiten zum elektronischen Datenaustausch nutzen, dieser Trend zeichnet sich ganz klar ab.

Wie in anderen Bereichen trägt die elektronische Kommunikation auch beim Unfallberichtsverfahren zur deutlichen Reduzierung der Zettelwirtschaft bei. Bei dem papierbasierten Unfallberichtswesen müssen die Ärzte ein Formular und zwei Durchschläge ausfüllen und an verschiedene Stellen verschicken. Mit DALE-UV wird der Unfallberichtsbogen nur ein Mal ausgefüllt und per Mausklick versand. Viele teilnehmenden Ärzte und Arzthelferinnen möchten diesen Komfort nicht mehr missen. Auch die Berufsgenossenschaften werden entlastet: Die mühselige Eingabe der Daten in den Rechner entfällt bei elektronisch eingereichten Unfallberichten. Der HVBG nahm diese Erleichterung zum Anlass, ein Anreizsystem für DALE-UV zu schaffen: Für jeden elektronisch eingereichten Unfallbericht erhält der Arzt 0,35 Euro vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften. „So wollen wir den Ärzten den Abschied von der Zettelwirtschaft versüßen“, erklärte Klaus-Jürgen Kraft, Projektleiter DALE-UV beim HVBG, im Dezember 2003 in einer Pressemitteilung...

• Bezeichnung der ausstellenden Krankenkasse, einschließlich eines Kennzeichens für die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk das Mitglied einen Wohnsitz hat,
  
• Familienname und Vorname des Versicherten,
  
• Geburtsdatum,
  
• Anschrift,
  
• Krankenversichertennummer (leider nicht eindeutig),
  
• Versichertenstatus, ggf. in einer verschlüsselten Form,
  
• Tag des Beginns des Versicherungsschutzes,
  
• bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs.

• die Arzneimitteldokumentation,
  
• die Bereitstellung von Notfallinformationen (z. B. Blutgruppe, chronische Organleiden, Allergien, Herzkrankheit, Diabetes, Tumorerkrankungen, Dialyse, Asthma),
  
• zusätzliche Gesundheitsinformationen (z. B. aktuelle Diagnosen, Prozeduren, Impfungen, Röntgenuntersuchungen),
  
• der elektronische Arztbrief,
  
• die elektronische Patientenakte,
  
• Patientenquittungen und
  
• Eigendokumentationen.

Die Patientenquittungen sollen die Patienten über die vom niedergelassenen Arzt oder vom Krankenhaus erbrachten Leistungen und deren Kosten informieren. Beispiele für von Patienten selbst zur Verfügung gestellten Daten sind Verlaufsprotokolle eines Diabetikers oder Patientenverfügungen. Rechner unterstützte Eigendokumentationen von Patienten sind bisher noch wenig bekannt. Während der letzten Fachtagung „Praxis der Informationsverarbeitung in Krankenhaus und Versorgungsnetzen (KIS)“ vom 24. bis 26. März 2004 im Mannheimer Schloss wurden erstmalig die bekanntesten Lösungen für Elektronische Gesundheitsakten (akte@online, avetana-Gesundheitsakte, careon-Gesundheitsakte, LifeSensor) vorgestellt [31]. Diese ermöglichen eine Sektoren übergreifende Patienten orientierte Informationsversorgung unter Beteiligung der Patienten (u. a. Dateneingabe, Akteneinsicht, Vergabe der Zugriffsrechte für Ärzte)...