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Telemedizin per VPN und ISDN |
Kooperation zwischen Kardiologie und Herzchirurgie
G. Hülsken (1), M. Raus (2) , W. Hoenen (3), D. Herff (3), U. Kamphausen (2) , H. H. Scheld (1)
1 Universitätsklinikum Münster
2 Evangelisches Krankenhaus Hamm
3 ITZ Medicom Willich
Einleitung
Die koronare Herzkrankheit ist nach wie vor eine der Hauptursachen der Sterblichkeit in der Bundesrepublik Deutschland1. Die derzeitige demographische Entwicklung lässt erwarten, daß die Mortalitätsrate dieser Patientengruppe in den nächsten Jahren weiter zunehmen wird. Unter diesen Überlegungen gilt es, die vorhandenen Infrastrukturen zu analysieren und zu verbessern. Insbesondere in dringenden Fällen, wenn jede Minute kostbar ist, kann eine schnelle Indikationsstellung zur Operation lebensrettend sein. Die Kommunikationstechnologien ISDN und Breitband-Internetverbindungen eröffnen für die Infrastruktur der akuten Krankenversorgung von Herzerkrankungen bei der Diagnostik und Behandlung neue Optionen. Durch schnelle Datenverbindungen und optimale Befundübermittlung können dem kritischen Faktor Zeit wichtige Minuten und Stunden abgerungen werden. Aus diesem Grunde initiierte die Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Münster (THG) ein Projekt gemeinsam mit dem St. Vincenz-Hospital in Coesfeld, dem Kreiskrankenhaus in Lüdenscheid, dem Evangelischen Krankenhaus in Hamm und dem St. Franziskus Hospital in Münster und der Fa. ITZ-Medicom (Willich), um unter Zuhilfenahme der bekannten Übertragungsmöglichkeiten eine Vernetzung der kardiologischen Partner mit dem Herzzentrum Münster zu entwickeln. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden der gegenwärtige Stand der Befundübermittlung als Teil des telemedizinischen Projektes sowie Zukunftsperspektiven aufgezeigt.
Aufgabenstellung
Nach sorgfältiger Bedarfs- und Kostenanalyse konnte das Projekt initiiert werden. Dabei wurde besonderer Wert auf die Kostenneutralität für die kardiologischen Zuweiser gelegt. Eventuelle dort anfallende Kosten sollten aus dem Budget der THG-Chirurgie kompensiert werden. Der erste Schritt zur Umsetzung des Projektes „Telemedizin – online Befundübermittlung zwischen Kardiologie und Herzchirurgie“ war die Installation eines zentralen Servers, welcher als Bildund Befundserver die Daten der Zuweiser aufnimmt, speichert und verwaltet.
Die Vernetzung der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Münster mit seinen Partnern gliederte sich in zwei Teilprojekte:
- Teilprojekt A: Bild- und Befundübermittlung über ISDN (128 kBit/s über Kanalbündelung)
- Teilprojekt B: Bild- und Befundübermittlung über IPsec VPN (100 MBit/s über Internet)
Besonderer Wert wurde auf die ubiquitäre Verfügbarkeit der empfangenen Daten im Hause der Herzchirurgen gelegt. Der dort Dienst habende Arzt hat nicht immer die Möglichkeit, einen Konferenzraum aufzusuchen. Daher sollte die Möglichkeit bestehen, die Daten über das klinikeigene Intranet in Augenschein nehmen zu können. Annähernd alle Arzt- und Schwesternzimmer des Universitätsklinikums Münster insbesondere die Operationssäle verfügen über einen solchen Zugang und bieten daher optimale Vorraussetzungen. Auch sollte bei Eintreffen eines neuen Katheterfilmes eine automatische Benachrichtigungsfunktion aktiviert werden, um die chirurgischen Kollegen in der Bereitschaft über dieses Ereignis zu informieren.
Folgende Aufgaben wurden an das System gestellt:
- 1. schnellstmöglicher Datenaustausch
- 2. synchrone Betrachtung von Sender und Empfänger
- 3. keine aufwendige Gerätetechnik zum Abspielen der unterschiedlichen Medien
- 4. Einhaltung der BSI-Sicherheitsvorschriften gem. IT-Grundschutzhandbuch (Datenschutz)
- 5. geringe Übertragungskosten
- 6. DICOM-III Konformität
- 7. Skalierbarkeit auf andere Modalitäten
- 8. plattformunabhängige Viewer
Material und Methoden
Im Mittelpunkt des Projektes steht ein Serversystem bestehend aus einer Windows 2000-Serverplattform von Microsoft dem HyperWEBWeb-Archiv der Fa. ITZ Medicom2. Dieser Server wurde um eine MySQL-Datenbank, einen Microsoft Internet Information Server (IISInformationserver V. 5.0) mit PHP-Servererweiterungen erweitert. Damit bietet diese Maschine die Möglichkeit, DICOM-III konforme Daten zu archivieren und über eine Java basierte Webapplikation zu präsentieren.
Die Daten werden entweder über ISDN oder per FTP über ein virtuelles privates Netz, geschützt durch einen IPSec- Tunnel [3DES und Pre Shared Key (PSK)], übermittelt. Als ISDN-Gateway kommt für alle Sender der ISDN-Router X.1200 der Fa. BinTec zum Einsatz. Die IPsec – Übertragung wurde auf Seiten der THG mittels einer Linux basierten Firewall unter Einsatz der Software IPCop 1.33 mit FreeSWAN 1.994 realisiert. Ihr gegenüber steht im EVK-Hamm eine Symantec Enterprise Firewall und auf Seiten des Franziskus Hospitals Münster eine Checkpoint Firewall... |
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Das Datenschutzkonzept des Kompetenznetzes Parkinson |
Jörg Schulte, Rüdiger Wehrmann, Rita Wellbrock
Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Vieweg Verlages, erschienen in DuD 2002, 605
Die Datenschutzrechtlichen Forschungsregelungen gehen von inhaltlich und zeitlich begrenzten Forschungsvorhaben einer datenverarbeitenden Stelle aus, während insbesondere die medizinische Forschung durch eine intensive Vernetzung gekennzeichnet ist. Am Beispiel des „Kompetenznetzes Parkinson“ stellt der Beitrag exemplarisch die diskutierten Strukturen, ihre datenschutzrechtlichen Probleme und die für das Netz Parkinson gewählten Lösungen dar.
Einleitung
Das Kompetenznetz Parkinson (KPN) wird von dem Verein „Medizinisches Kompetenznetzwerk Parkinson-Syndrom e.V.“ mit Sitz in Marburg aufgebaut. Es ist ein Verbund aus dreizehn Universitätskliniken, Parkinson-Spezialkliniken, städtischen Kliniken, niedergelassenen Ärzten sowie Regionalgruppen der Deutschen Parkinson Vereinigung. Das KPN soll insbesondere das Wissen auf dem Gebiet Morbus Parkinson in Deutschland zugänglicher machen und experimentelle und klinische Forschung durch Koordination, Kooperation und verbesserte Kommunikation effektiver gestalten. Im Kompetenznetz werden verschiedene Projekte zu den Themenbereichen Grundlagen, Diagnostik und Therapie bei Parkinson durchgeführt.
Das KPN ist eines von derzeit neun vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Kompetenznetzen, die die Durchführung von interdisziplinären Forschungsprojekten zu speziellen Krankheitsbildern intensivieren sollen. Die Kompetenznetze gehören der Telematikplattform (TMF) an. Der Zusammenschluss im Rahmen der TMF und die Einrichtung eines Koordinierungsbüros der TMF am Fraunhofer Institut Software- und Systemschutz (ISST) hat u.a. zum Ziel, die Kompetenzen der Forschungsnetze auf dem Gebiet der Telematik zu bündeln und den Transfer von Know-how innerhalb der Forschungsnetze und untereinander zu systematisieren und zu koordinieren.
1 Struktur des Kompetenznetzes
Das KPN besteht aus einem horizontalen Forschungsnetz (Abb. 1), welches neun Forschungsprojekte aus vier Bereichen umfasst (Grundlagenforschung, Diagnose, Therapie und Querschnittsprojekte – auch in Zusammenarbeit mit der Industrie –) und einem vertikalen Versorgungsnetz. Das vertikale Versorgungsnetz wird in 5 Regionen aufgebaut. Es besteht aus Teilnehmern von Universitätskliniken, städtischen Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen sowie Fachärzten und Allgemeinärzten und arbeitet in enger Kooperation mit den Regionalgruppen der Deutschen Parkinsonvereinigung, den Kostenträgern und der Industrie zusammen. Die Leitung liegt bei dem Universitätsklinikum Marburg. Ziel des vertikalen Netzes ist es, einen Meinungs- und Wissensaustausch zwischen den genannten Bereichen zu erzielen.
Die zentrale Konsensuskonferenz, ein Zusammenschluss der Koordinatoren der vier Forschungsbereiche und Mitgliedern des vertikalen Netzes, ist das oberste Entscheidungsgremium des Kompetenznetzes. Sie erstellt Diagnose- und Therapieleitlinien und neue Dokumentationsstandards, legt die Prioritäten für zukünftige Forschungsprojekte und für die interne Vergabe von Forschungsgeldern fest und konzipiert die Fortbildungsveranstaltungen und -materialien. Auch die inhaltliche Qualitätssicherung ist Aufgabe der zentralen Konsensuskonferenz.
1.1 IT Ausgangslage
Das KNP hat sich zu Beginn einige Eckpunkte gesetzt, durch die die ITStruktur maßgeblich bestimmt wird:
- Es soll im Kompetenznetz eine Patientendateneingabe möglich sein, ohne dass vor Ort Rechner installiert werden müssen und die Software dezentral gepflegt werden muss. Damit dieses Ziel zentral ohne großen Personalaufwand erreicht werden kann, wurde ein Web based Data Entry System speziell für diesen Zweck entwickelt. Serverseitig wird dies mit Application Service Providing (ASP), das HTML-Code erzeugt und ansonsten nur noch JavaScript auf der Clientseite benötigt, gelöst. Die Dateneingabemasken werden dynamisch generiert. Dadurch ergab sich für die lokalen Eingaberechner die „thin client“ Lösung. Dies bedeutet hier, dass auf einem beliebigen Betriebssystem, ohne lokale Applikationen außer einem Standardwebbrowser, ohne Applets, ohne Plug-ins gearbeitet werden kann. Als Hardware ist ein internetfähiger Arbeitsplatz ausreichend.
- Ein zentraler Datenbankserver soll es ermöglichen, statistische Auswertungen über Häufigkeit, Verlauf und Klinik der Parkinsonerkrankungen zu erhalten, oder weitere verwandte Fragestellungen zu bearbeiten. Mittels statistischer Auswertungen können u.a. geeignete Patienten (spezielle Symptome oder Erkrankungsstadien) für Folgestudien oder neue Teilprojekte gefunden werden. Außerdem ist es notwendig, zentral die Voraussetzungen zu schaffen, um mit anderen Kompetenznetzen in Interaktion zu treten.
- Für die statistischen Auswertungen ist keine Speicherung personenbezogener medizinischer Patientendaten auf dem zentralen Datenbankserver erforderlich. Es werden hier ausschließlich pseudonymisierte Patientendaten vorgehalten. Die Speicherung anonymisierter Patientendaten ist für die Forschungszwecke nicht ausreichend. Eine Pseudonymisierung ist notwendig, damit in bestimmten Fällen eine Reidentifizierung der Patienten möglich ist (z.B. um geeignete Patienten für Folgestudien oder neue Teilprojekte zu finden oder Teilnehmer an einer klinischen Studie über evtl. auftretende unerwartete und kritische Nebenwirkungen einer Therapieform informieren zu können).
- Bestandteil des Kompetenznetzes ist eine zentrale Verwaltung der Patientenstammdaten. Zwar könnte auch im Einzelfall eine Depseudonymisierung der im zentralen Datenbankserver gespeicherten Patientendaten durch den jeweils behandelnden Arzt erfolgen. Ein Vorteil gegenüber einer ausschließlich dezentralen Speicherung der Patientenstammdaten beim behandelnden (Prüf-) Arzt aber ist der schnellere Zugang zu geeigneten Patienten (Folgestudien oder neue Teilprojekte). Ein einfacher Zugang zu den Patienten durch ein direktes Anschreiben des Treuhänders an den Patienten ist – insbesondere auch vor dem Hintergrund häufig wechselnden Klinikpersonals – ein weiterer Vorteil.
1.2 Datenstruktur
Das Kompetenznetz Parkinson hat sich nach intensiver Diskussion in der zentralen Konsensuskonferenz auf eine Datenstruktur geeinigt, die persönliche Stammdaten, minimale medizinische Daten, erweiterte medizinische Daten und projektspezifische Daten (Abb. 2) voneinander unterscheidet.
In der Stammdatenbank befinden sich auch die Daten von nicht erkrankten Normalpersonen, die als Kontrollpersonen in einige Projekte einbezogen werden. Aus der Tatsache, dass die Daten einer Person in dieser Datenbank zu finden sind, kann somit nicht geschlossen werden, dass diese Person an Morbus Parkinson erkrankt ist.
2 Datenschutzrechtliche Anforderungen
Ziele, Zusammensetzung und Ausgestaltung der Kompetenznetze im Einzelnen werden erhebliche Unterschiede aufweisen. Die nachstehenden grundsätzlichen Anforderungen müssen daher unter Umständen im Hinblick auf ein spezielles Netz modifiziert werden.
2.1 Rechte der Patienten
Wenn das Netzkonzept eine Übermittlung personenbezogener Patientendaten durch den behandelnden Arzt an eine andere Person oder Stelle (z.B. an einen Treuhänder, der die Patientenstammdaten zentral verwaltet) zur langfristigen Speicherung für Forschungszwecke vorsieht, bedarf die Übermittlung der Daten einer rechtlichen Legitimation. Die Übermittlung der Daten ist eine Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht i.S.v. § 203 StGB und der ärztlichen Berufsordnung. Die gesetzlichen Forschungsregelungen lassen zwar unter den dort festgelegten Voraussetzungen im Einzelfall die Übermittlung personenbezogener Daten ohne die Einwilligung des Betroffenen für ein konkretes Forschungsvorhaben zu, nicht jedoch für allgemeine, später erst zu konkretisierende Forschungszwecke.
Der Einwilligung des Patienten muss eine schriftliche, konkrete Information des Patienten über den Umfang und Zweck der vorgesehenen Verarbeitung seiner Daten im Kompetenznetz vorausgehen. Die Information muss insbesondere darstellen, ob und ggf. welche Stellen personenbezogene, pseudonymisierte und/oder anonymisierte Daten erhalten und welchen Personen oder Stellen die Daten im Rahmen von Forschungsprojekten oder Studien möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt verfügbar gemacht werden. In der Einwilligungserklärung muss darauf hingewiesen werden, dass die Einwilligung freiwillig ist, dem Patienten aus der Verweigerung der Einwilligung keine Nachteile entstehen und ein Widerruf der Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit möglich ist. Widerruft ein Patient seine Einwilligung, so muss sichergestellt sein, dass die Person bezogenen Patientendaten umgehend gelöscht werden... |
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Tele-Dermatologie in Portugal |
Thomas Scherzberg de Oliveira, Jorge Rozeira
Seit dem Jahr 2001 ist das Telemedizin-Projekt in der Dermatologie-Abteilung des Hospitals Pedro Hispano in Matosinhos bei Porto im Wirkbetrieb. Es zeigt, dass sich mit Telemedizin auch über kürzere Distanzen hinweg wertvolle Einsparungen erzielen lassen und die Qualität der Behandlung der Patienten erheblich gesteigert werden kann. Erforderlich sind ein begeisterungsfähiges Team, gute, funktionierende Technologie und die kluge Einbindung des Systems in den Normalbetrieb der beteiligten Institutionen. Der Bericht zeigt auch auf, wie die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt und und IT-Ingenieur entstand, wie das System geprüft und schließlich implementiert wurde.
Der intensive Dialog, der Austausch von Informationen und die Anpassung an die Gegebenheiten im Arbeitsumfeld sind für den Erfolg dieses Projektes und der eingesetzten Lösungen verantwortlich gewesen.
1 Kontakt
Als im Frühling 2000 der Melanoma- Tag in Portugal stattfand, beteiligte sich die Firma Delphine Intelligent Consulting mit einer Teststellung einer digitalen Dermatoskopie-Lösung im Hospital São Marcos in Braga im Norden Portugals.
Auf der Rückfahrt führten wir, Jorge Rozeira, Direktor der Dermatologie- Abteilung des Hospitals Pedro Hispano, und Thomas Scherzberg, Geschäftsführer der Delphine Intelligent Consulting, ein langes Telefongespräch. Ich berichtete von den telemedizinischen Details der Teststellung in Braga, dort führten wir zwischen zwei Stationen Bildübertragungen per Modem durch.
Zu diesem Zeitpunkt hatte die dermatologische Abteilung des Hospitals Pedro Hispano in Matosinhos gerade vor, ein telemedizinisches Pilot-Projekt zu starten. Es wurde danach auf Bitte des Hospitals eine Lösung erarbeitet, die im besonderen der Anforderung nach hoher Qualität der Bilddaten Rechnung trug. Durch die Erstellung von Auflichtmikroskopie- Bildern mittels der Spezialoptik des Kamerasystems wird eine hohe Sicherheit für die Erkennung der Krankheit durch den Hautarzt und für dessen Ferndiagnose erzielt.
Desweiteren können diese Bilder sehr rasch und zeitsparend aufgenommen werden und über eine ISDN-Verbindung sehr kostengünstig und genügend schnell übermittelt werden.
2 Die Anforderungen
Diese gestalteten sich sehr umfangreich: Vier Gesundheitszentren („Centros de Saúde” oder kurz CS), und das zentrale Hospital Pedro Hispano (PHIS) sollten für die Tele-Dermatologie miteinander verbunden werden (s. Abbildung 2). Neu und außergewöhnlich ist der Einsatz der Telemedizin innerhalb einer Stadt. Telemedizin wird oft nur als vorteilhaft anerkannt, wenn große Distanzen zwischen den Teilnehmern liegen.
Folgende vier Gesundheitszentren in vier verschiedenen Stadtteilen beteiligen sich am Projekt
- Centro de Saúde São Marmede
- Centro de Saúde Senhora de Hora
- Centro de Saúde Leça de Palmeiras
- Centro de Saúde Matosinhos (Kernstadt)
- Dermatologische Abteilung des Hospitals Pedro Hispano in Matosinhos.
3 Wie funktioniert die öffentliche Gesundheitsversorgung in Portugal?
3.1 Hier eine kurze Erläuterung:
Jeder Bürger bekommt im CS einen für ihn zuständigen “Médico de Familia” (Familienarzt) zugeordnet. Im CS sind die jeweiligen Familienärzte die erste Anlaufstelle für die Bürger bei allen Krankheiten. Der Familienarzt ist der erste, der von den Gesundheitsproblemen eines Patienten erfährt.
Falls er als Allgemeinmediziner einen bestimmten Krankheitssachverhalt nicht alleine behandeln kann, wird der Patient an die Fachabteilung im Distrikthospital überwiesen. Der Termin wird dann vom Kranken selbst vereinbart. Die Wartezeiten sind sehr lange, sie können sogar mehr als zwei Jahre betragen.
Dieser Missstand kann, wie wir später zeigen, durch den Einsatz der Telemedizin beseitigt werden.
4 Das medizinische Konzept
Das medizinische Konzept der Lösung stammt von Dr. Jorge Rozeira, dem leitenden Direktor der Dermatologie im Hospital Pedro Hispano.
4.1 Folgende Bedingungen wurden definiert
Die Familienärzte sollen ein dermatoskopisches digitales Aufnahmesystem zur Verfügung gestellt bekommen, das die Hautoberfläche und die Hautanomalien der Patienten einfach und schnell erfassen, aufnehmen und dokumentieren kann.
Von höchster Wichtigkeit ist die hohe Qualität der Bildaufnahmen, die ja den direkten visuellen Kontakt ersetzen müssen... |
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Entwicklung eines Internet-gestützten deutschen Registers zur Narkolepsie |
T. Ploch (2), K. Kesper (2), T. Penzel (2), G. Mayer (1), H. Peter (1), T. Leinweber (2), J.H. Peter (2)
1 Hephata Klinik, Schwalmstadt-Treysa
2 Schlafmedizinisches Labor der Philipps-Universität Marburg
Einleitung und Zielsetzung
Narkolepsie ist eine seltene Erkrankung, von der etwa 0,05% der Bevölkerung betroffen sind [1]. Die Leitsymptome der Narkolepsie sind Tagesschläfrigkeit und Kataplexien (Tonusverlust der Haltemuskulatur ohne Bewusstseinsverlust, ausgelöst durch intensive Gefühle wie Freude, Ärger oder Erschrecken). Weitere narkolepsietypische Symptome wie Schlaflähmungen, hypnagoge Halluzinationen, automatisches Verhalten und gestörter Nachtschlaf treten auch häufig bei anderen Erkrankungen auf. Narkolepsie ist eine chronische Erkrankung, lediglich die Symptome sind medikamentös behandelbar. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt.
Da sich die einzelnen Symptome mit Abständen von Jahren bis Jahrzehnten manifestieren können, ist die Zahl der Fehldiagnosen (z.B. Epilepsie, Schizophrenie) groß. Weltweit wird davon ausgegangen, dass bei 90% aller Betroffenen die Diagnose nie oder mit erheblicher Verzögerung gestellt wird. Auf Seiten der Ärzte gibt es demnach einen hohen Informationsbedarf.
Aufgrund der ausbleibenden oder sehr spät einsetzenden Therapie resultieren für die Betroffenen häufig Benachteiligungen in Ausbildung und Beruf, eine verminderte Lebensqualität oder gar eine vitale Gefährdung aufgrund einer erhöhten Unfallneigung. Die sozioökonomischen Folgen der Narkolepsie werden in der Öffentlichkeit und im Gesundheitswesen heute noch immer unterbewertet.
Einzelne Kliniken sehen in der Regel nur wenige Narkolepsiepatienten. Es gibt nur einige spezialisierte Kliniken, die größere Patientengruppen betreuen. Fundierte statistische Untersuchungen erfordern daher einen multizentrischen Ansatz, der von spezialisierten Zentren ausgeht, sowie standardisierte Erhebungsverfahren.
Bisher gab es in Deutschland keine standardisierte Erfassung von Daten zur Narkolepsie. An diesem Punkt setzt dieses Projekt an: In einem netzgestützten Register werden erstmals standardisiert erhobene Daten zusammengetragen und auf einer multizentrisch nutzbaren Plattform verfügbar gemacht.
Methode
In drei aufeinander aufbauenden Phasen wird ein Internet gestütztes Register entwickelt:
Phase I
Ausgangspunkt für die Entwicklung der Datenbank bildete das Datenmaterial der Neurologischen Klinik Hephata in Schwalmstadt-Treysa, das für etwa 500 Narkolepsiepatienten in Form von Krankenakten vorlag. In der Initialphase wurde eine Datenbank entwickelt, in der 150 Datensätze zu Fällen mit gesicherter Narkolepsie retrospektiv erfasst wurden. Die Daten wurden hinsichtlich der Neukonstruktion von Erfassungsinstrumenten zur Narkolepsie bewertet. Weiterhin wurde eine statistische Analyse bezüglich Symptomfrequenz, Komorbidität und Krankheitverlauf durchgeführt [2, 3] ... |
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