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Das Leitlinien-Entwicklungsportal der TMF PDF E-Mail

ein effizienter Weg zu hochwertigen klinischen Leitlinien

Wolfgang Höhne (1), Torsten Karge (1), Matthias Löbe (2), Sebastian Stäubert (2), Jan Preiß (1), Britta Siegmund (1), Martin Zeitz (1)

1 Medizinische Klinik I m. S. Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie, Campus Benjamin Franklin, Charité - Universitätsmedizin Berlin
2 Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie, Universität Leipzig


Leitlinien in der klinischen Versorgung

Angesichts der ständig zunehmenden Forderungen nach einer hohen Qualität der medizinischen Versorgung bei gleichzeitig zunehmendem Zeit- und Kostendruck nimmt die Bedeutung wissenschaftlich fundierter, nach Prinzipien der „Evidence based Medicine“ entwickelter Vorgehensweisen in den letzten Jahren stetig zu. Ein wichtiges Instrument sind in diesem Zusammenhang klinische Leitlinien als „systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen“ [1]. Ziel von Leitlinien ist es, dem Arzt in konzentrierter Form „Orientierungshilfen im Sinne von ‚Handlungs- und Entscheidungskorridoren’, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss“, an die Hand zu geben.

Wie bereits aus der Definition hervorgeht, ist ein wesentliches Qualitätskriterium von Leitlinien die Einhaltung methodischer Vorgaben für deren Entwicklung („Leitlinien für Leitlinien“). In Deutschland wurden diese durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) in methodischen Empfehlungen festgeschrieben [2]. Kernpunkt dieser Methodik ist die Unterteilung von Leitlinien entsprechend ihrer Entwicklungsstufe. Nach AWMF werden aufsteigend drei derartige Stufen definiert, die sich hinsichtlich der Qualitätsziele und des notwendigen Entwicklungsaufwandes erheblich unterscheiden:

S1- Expertengruppe
S2- Formale evidence-Recherche (S2e) oder Formale Konsensfindung (S2k)
S3- Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung

Im Leitlinienregister der AWMF sind 1332 S1-, 176 S2- und 65 S3-Leitlinien registriert, von denen bei 630 S1-, 74 S2- und 17 S3-Leitlinien Aktualisierungsbedarf besteht. Zugleich sind 41 S1-, 65 S2- und 60 S3-Leitlinienentwicklungen angemeldet (Stand 23.11.2007). Diese Zahlen zeigen zum einen den großen Gesamtumfang an bestehenden und zu pflegenden Leitlinien. Zum anderen kommt in der Zahl der angemeldeten Leitlinien der zunehmende Trend zur Entwicklung hochwertiger S3-Leitlinien zum Ausdruck.

Insgesamt ist die Bereitstellung einer S3-Leitlinie ein sehr komplexer, zeit- und kostenintensiver Prozess, der sich nicht auf die einmalige Entwicklung beschränkt, sondern einen mehrjährigen Lebenszyklus umfasst, dessen wesentliche Elemente Abb. 1 zeigt.

In die Entwicklung einer S3-Leitlinie, die besonders ohne IT-Einsatz weit über ein Jahr in Anspruch nehmen kann, sind typischerweise 50-100 Teilnehmer involviert. Die erforderlichen Aktivitäten zur Koordinierung, zur Evidenzbasierung und Konsensbildung sowie zur begleitenden Dokumentation sind sehr komplex, mit einem sehr großen Datenaufkommen verbunden und binden erhebliche personelle Ressourcen, z. B. für die Quellenrecherche oder die Auswertung von Teilnehmerbefragungen. Ein wesentlicher Kostenfaktor sind auch Reisekosten, insbesondere für Treffen im Rahmen der Konsensbildung. Die Gesamtkosten einer S3-Leitlinie einschließlich versteckter Kosten liegen selbst bei „kleinen“ Leitlinien in der Regel nicht unter, meist jedoch deutlich oberhalb von 25.000 Euro. So betrug der nachgewiesene Finanzierungsaufwand für die aktuelle Colitis-ulcerosa-Leitlinie etwa 65.000 Euro. Dieser Wert enthält noch nicht die versteckten Kosten, die u. a. durch das ehrenamtliche Engagement der meisten Beteiligten ausgeglichen wurden.

Informationstechnische Unterstützung von Leitlinien-Entwicklungen

Eine deutliche Entlastung kann hierbei durch den Einsatz von IT-Lösungen erreicht werden. Die verschiedenen Ansätze reichen von Versuchen zur Formalisierung von Leitlinien und die Zusammenführung mit Systemen zur Entwicklung von Clinical Pathways über Tools zur Evidenzbewertung bis zu einfachen Lösungen für die gemeinsame Datenhaltung. Alle diese Ansätze beziehen sich auf die Leitlinie selbst bzw. einzelne Dokumententypen im Verlauf der Entwicklung. Keiner dieser Ansätze verfolgt jedoch primär die Unterstützung der Prozessabläufe und insbesondere der Gruppenprozesse, die wegen der hohen Personalintensität den Hauptkostenfaktor einer Leitlinienentwicklung darstellen.

Insgesamt ist es in der derzeitigen Entwicklungsphase sehr schwer, eine durchgängige IT-Unterstützung aller leitlinienbezogenen Aktivitäten zu realisieren, da hierzu notwendige standardisierte Workflows nicht existieren und in absehbarer Zeit auch nicht zu erwarten sind. Die AWMF überlässt daher auch bewusst die konkrete Ausgestaltung des Entwicklungsprozesses einer Leitlinie der verantwortlichen Fachgesellschaft und deren Entwicklerteam. Ausgehend von dieser Situation verfolgt das Leitlinien-Entwicklungsportal der TMF einen eher pragmatischen Ansatz Ausgangspunkt ist die Annahme, dass im Leitlinien-Entwicklungsprozess drei wesentliche Komponenten zu berücksichtigen sind:

  • die Leitlinie,
  • der Leitlinienentwickler und
  • der Entwicklungsprozess.


Unter Zugrundelegung eines typischen Entwicklungsprozesses einer S3-Leitlinie können dann die folgenden Ansatzpunkte benannt werden, bei denen eine IT-Unterstützung eine erhebliche Effizienzsteigerung erbringen kann: ...

 

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Titel:
Das Leitlinien-Entwicklungsportal der TMF
Artikel ist erschienen in:
Telemedizinführer Deutschland, Ausgabe 2009
Kontakt/Autor(en):Wolfgang Höhne
Charité - Campus
Benjamin Franklin
Medizinische Klinik I
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Tel.: +49 (0) 30 / 84 45 39 50
Fax: +49 (0) 30 / 84 41 13 08
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