in der integrierten Gesundheitsversorgung

Oliver Koch
Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik (ISST), Dortmund


1 Einleitung

Einer der zentralen Kritikpunkte am deutschen Gesundheitswesen und damit zugleich zentraler Ansatzpunkt für Reformen ist die immer noch recht strikte Trennung zwischen den medizinischen Sektoren (ambulant/stationär) und den Sozialleistungszweigen (z. B. Pfl egeeinrichtungen). Sie ist die Ursache für signifi kante Ineffi zienzen und Qualitätsmängel in der Gesundheitsversorgung. Die erheblichen Mehrkosten durch Doppeluntersuchungen, der Verlust von medizinischen Informationen an den Sektorenübergängen und die Vernachlässigung von Prävention und Selbsthilfe sind nur einige Beispiele für negative Auswirkungen der sektoralen Trennung.

Der zentrale Lösungsansatz für die beschriebenen Probleme besteht in einer stärkeren Verzahnung der Sektoren im Sinne einer integrierten Gesundheitsversorgung. Hierunter versteht man die leistungssektorenübergreifende Versorgung von krankenversicherten Personen im Verbund mehrer Leistungserbringer (z. B. niedergelassene Ärzte, Akutkrankenhäuser, Reha-Einrichtungen und Pfl egedienste). Sie umfasst sektorenübergreifende Verknüpfungen von Leistungs- und Vergütungsinhalten.

Bereits im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 hat man den Begriff »integrierte Versorgung« und die damit verbundenen Versorgungsformen im SGB V verankert. Den entscheidenden Anschub haben Integrierte Versorgungsmodelle aber erst mit dem Inkrafttreten der Änderungen im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) am 01. Januar 2004 erhalten. Erstmals stehen nun eigene fi nanzielle Budgets aus den Töpfen der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und den Krankhausbudgets für Integrierte Versorgungsformen zur Verfügung. Kostenträger können künftig Direktverträge mit Leistungserbringern abschließen. Darüber hinaus besteht für Krankenhäuser künftig die Möglichkeit, ambulante Leistungen zum Abbau von Versorgungsdefi ziten im Gesundheitswesen anzubieten.

Diese politischen und rechtlichen Rahmenbedingungen für Integrierte Versorgungsmodelle werden unterstützt durch die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und des Heilberufeausweises (HPC) basierend auf eine deutschlandweiten Telematikplattform bis zum 01. Januar 2006. Bei der Konzeption und Implementierung dieser Plattform im Kontext der Rahmen- und Lösungsarchitektur sowie dem Modellbetrieb stehen derzeit technische Fragestellungen im Vordergrund. Für den Erfolg des Gesamtsystems wird nach der Lösung der technischen Grundfragen insbesondere die Gestaltung der Prozessunterstützung im Vordergrund stehen. Die Frage, ob eine Telematikplattform die primären Nutzer im medizischen Bereich (Ärzte und Pfl egekräfte) in ihren Arbeitsabläufen effi zient unterstützt und nicht behindert, wird entscheidend für die Akzeptanz sein.

Da es sich bei den Abläufen in der integrierten Gesundheitsversorgung um Sektoren bzw. Einrichtungs-übergreifende Prozesse handelt, hängt die Effi zienz der Gesamtprozesse in hohem Maße von der Gestaltung der Übergänge und Verknüpfungen zwischen den Sektoren und medizinischen Einrichtungen ab. Im Rahmen dieses Beitrags soll daher ein besonderes Augenmerk auf diese Einrichtungs- und Sektoren-übergreifenden Prozesse sowie deren Gestaltung und technische Unterstützung gelegt werden.

2 Einrichtungsübergreifende Prozessabläufe

Die Verzahnung und Koordination der Sektoren im Sinne einer Integrierten Gesundheitsversorgung kann nur durch die Schaffung Einrichtungs-übergreifender Prozessabläufe erreicht werden. Kommunikation ist als Einzelaktivität bzw. Teilprozess ein zentraler Bestandteil von Einrichtungs-übergreifenden Prozessabläufen insbesondere bei der Überwindung der Sektorengrenzen.

Aus der institutionellen Sicht kann ein Einrichtungs-übergreifender Behandlungsablauf verschiedensten medizinsche Einrichtungen umfassen, z. B. Hausarzt, Labor-/Röntgenpraxis, Facharzt, Krankenhaus, Rehazentrum etc. Eine Verlängerung der Prozesskette erfolgt in vielen Fällen durch die Einbeziehung von ambulanten und stationären Pfl egeeinrichtungen. Gerade ältere und pfl egebedürftige Patienten befi nden sich häufi g in ambulanter oder stationärer pfl egerischer Betreuung.

Innerhalb der am Behandlungsablauf beteiligten medizinischen Einrichtungen fi nden wiederum eigenständige Einrichtungs- interne Prozessabläufe statt:

In der Praxis erfolgt die Verfeinerung und Instanziierung der Einrichtungs-internen und des übergreifenden Prozessablaufs zumeist indikationsgetrieben. So müssen beispielsweise unterschiedliche indikationsspezifi sche Sektoren-übergreifende Prozessabläufe für die Hüftendoprothetik oder für Behandlung von Nierensteinen (Nephrolithiasis) defi niert werden. Die Instanziierung der Patienten-spezifi schen Behandlungsfälle kann über vordefi nierte Behandlungspfade erfolgen. Diese legen die optimale Abfolge und Terminierung der wichtigsten Interventionen fest, die von allen medizinischen Disziplinen bei der Versorgung eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose oder Behandlung durchgeführt werden. Behandlungspfade können auf die spezifi schen Gegebenheiten und Erfordernisse einzelner medizinischer Einrichtungen oder integrierter Modelle angepasst werden...

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